Der Einsatz Virtueller Realität in der Psychotherapie

Wie definieren Sie Virtuelle Realität, was sind die zentralen Merkmale? Welche technischen Grundlagen und Komponenten sollte man als Therapeut*in unbedingt kennen, um VR sinnvoll einzusetzen?

Wir definieren eine Virtuelle Realität (VR) als eine computergenerierte Realität. Zentrale Charakteristika sind die Immersion (d.h. die möglichst umfassende Abdeckung der Sinneskanäle mit virtuellen Reizen) und die Interaktivität (d.h. die Möglichkeit, sich in der VR umzusehen, fortzubewegen, Objekte auszuwählen bzw. zu greifen, und mit virtuellen Menschen in Kontakt zu treten). Dadurch grenzt sich VR auch von 3D-Filmen im Kino oder 360°-Videos ab.

Welche psychotherapeutischen Methoden und Techniken können VR-basiert zum Einsatz kommen?

In VR können eine Vielzahl psychotherapeutischer Methoden und Techniken zum Einsatz kommen, die sonst in vivo oder in der Imagination durchgeführt werden würden. Beispiele sind virtuelle Verhaltensaktivierung (z.B. positive Aktivitäten in VR), virtuelle Expositionstherapie, virtuelle Entspannungstrainings, oder virtuelle Soziale Kompetenztrainings. Über den Transfer etablierter psychotherapeutischer Interventionen in die VR bietet das Medium jedoch auch Möglichkeiten, über das in der Realität mögliche hinaus zu gehen. Ein Beispiel wäre ein virtueller Körpertausch im Rahmen einer virtuellen Spiegelexposition bei Anorexia nervosa, in deren Rahmen Patient*innen in virtuelle Körper mit unterschiedlichem BMI schlüpfen, welche sie in VR als «eigenen» Körper erleben und sich mit entsprechenden Befürchtungen vor Gewichtszunahme konfrontieren können.
 

Sie sprechen von VR-spezifischen Wirkfaktoren, welche sind diese? Wie kann VR Wirkfaktoren von therapeutischen Methoden optimieren?

Unter VR-spezifischen Wirkfaktoren verstehen wir Aspekte, die auf informationstechnologischer Ebene zu realisieren sind und das psychische Erleben der Patient*innen (in) der VR beeinflussen. Sie stellen die Grundlage für eine erfolgreiche Umsetzung psychotherapeutischen Methoden und Techniken in VR dar. Hierzu zählen die bereits genannte Immersion, sowie die Präsenz, also das Erleben der Patient*innen, in der VR wirklich vor Ort zu sein. Aus der Forschung ist bekannt, dass Präsenz und emotionale Aktivierung in wechselseitiger Beziehung stehen, auch wenn der genaue Einfluss auf den Erfolg psychotherapeutischer Methoden noch nicht abschließend geklärt ist. Auch Konzepte wir «virtual Embodiement» spielen als VR-spezifische Wirkfaktoren eine Rolle. Für die bereits beschriebene virtuelle Spiegelexposition ist es relevant, dass Patient*innen ihren virtuellen Körper (auch «Körper-Avatar» genannt, d.h. der in VR als Stellvertreter für den physischen Körper dargestellte virtuelle Körper) als ihren eigenen erleben. Verstärkt werden kann dieses Empfinden z.B. durch Techniken wie das gleichzeitige Überstreichen von echten und virtuellen Körperteilen mit einem Pinsel, oder die Übertragung physischer Bewegungen der Patient*innen auf den Körper-Avatar sowie eine Darstellung dieser Bewegungen in einem virtuellen Spiegelbild.

Welche psychischen Störungsbilder eignen sich besonders gut für VR-gestützte Interventionen?

Sehr bewährt hat sich VR bereits zur Behandlung von Phobien mittels VR-Exposition, welche bei unterschiedlichen psychischen Störungen indiziert ist. Dabei werden in VR insbesondere externaler Reize präsentiert, welche furcht- und/oder ekelaktivierend sind, und in einer traditionellen Durchführung von Expositionen in vivo konfrontiert werden würden. Aber auch internale Reize (z.B. Körpersymptome) können in VR, z.B. für eine interozeptive Exposition, simuliert werden (z.B. ein «Tunnelblick» durch «verschwommene» Präsentation der seitlich vom Blickfokus liegenden visuellen Reize in VR). Darüber hinaus existieren auch sehr viele VR-Anwendungen zu Entspannungsinterventionen, welche ebenfalls bei einer Vielzahl an psychischen Störungen indiziert sind. Unser Buch geht aber auch auf noch weniger verbreitete, aber nicht minder interessante VR-Interventionen ein, welche z.B. auch bei Schizophrenie, ADHS, oder anderen neuropsychologischen Störungsbildern relevant sein können.

Welche Rolle spielt die therapeutische Beziehung im Kontext von VR – wie lässt sie sich mit Technik vereinbaren?

Während der Durchführung einer therapeut*innengeleiteten VR-Intervention (d.h. einer VR-Behandlung in Anwesenheit des*r Psychotherapeut*in im gleichen Raum) spielt die therapeutische Beziehung eine nicht weniger große Rolle als in einer konventionellen Psychotherapie. Da der*die Patient*in typischerweise eine VR-Brille trägt, welche ihr Gesicht verdeckt, und mit der er*sie den*die Psychotherapeut*in nicht sieht, muss jedoch auf die Ebene der Mimik verzichtet und die therapeutische Beziehung über Sprache, Stimme und (auf Rückfrage) kleine Berührung (z.B. zur Verhinderung von Fluchtverhalten im Rahmen einer Exposition) gestaltet werden.

Sie beschreiben im Buch auch Risiken wie Cybersickness oder emotionale Überforderung. Welche Maßnahmen empfehlen Sie, um solche Nebenwirkungen vorzubeugen oder abzufangen?

Eine emotionale Überforderung würde ich nicht als regelmäßige Nebenwirkung, sondern mehr als Folge einer nicht-sachgemäßen Anwendung von VR sehen. Durch eine sorgfältige Aufklärung, Vorbereitung und Begleitung des*r Patient*in kann eine Überforderung vorgebeugt und diese vermieden werden. Anders verhält es sich mit der Cybersickness, welche bei dafür sehr empfindlichen Patient*innen auch bei sachgemäßer Anwendung von VR auftreten kann. Es gilt, das individuelle Risiko der Patient*innen abzuschätzen (z.B. besteht auch bei Reisen im Bus oder Schiff Übelkeit?) und ggf. technische Maßnahmen zur Reduktion von Cybersickness (z.B. Verengung des Blickfeldes im HMD bei Bewegung; in Medizinprodukten teilweise integriert) zu treffen.

In der Praxis spielen Datenschutz und rechtliche Rahmenbedingungen eine große Rolle. Worauf sollten Therapeut*innen achten, wenn sie mit VR-Systemen oder digitalen Gesundheitsanwendungen (DiGA) arbeiten?

Psychotherapeut*innen sollten darauf achten, dass sie nach Möglichkeit mit Medizinprodukten (d.h. durch das BfArM zugelassene VR-Systeme) arbeiten. Außerdem sind auch in der VR-gestützten Psychotherapie die Sorgfaltspflichten und insgesamt die Berufsordnung zu beachten. Bezüglich des Datenschutzes ist darauf zu achten, dass die verwendeten VR-Systeme und VR-Brillen nicht unerwünschterweise Daten über die Patient*innen sammeln. Dieses Risiko besteht insbesondere bei VR-Brillen, welche nur mit Internetzugang funktionieren und ggf. Cloud-basiert arbeiten. 

Wenn Sie in die Zukunft blicken: Welche Entwicklungen werden Ihrer Meinung nach die psychotherapeutische Arbeit in den nächsten Jahren besonders prägen?

VR wird uns eine flächendeckende Realisierung evidenzbasierter psychotherapeutischer Techniken und Methoden ermöglichen, welche bisher durch z.B. organisatorische Hürden (z.B. Rekrutieren von Komparsen für eine Exposition vor einem 100-köpfigen Publikum) nicht oder nur mit hohem Aufwand realisierbar waren. Neben der Durchführung von VR-Interventionen im Therapiezimmer des*r Psychotherapeut*in wird das virtuelle Treffen des*r Therapeut*in in VR (und ggf. anderer Patient*innen im Rahmen einer virtuellen Gruppenpsychotherapie) eine Weiterentwicklung der Videobehandlung darstellen können. Auch werden immer mehr DiGAs mit VR-Elementen angeboten werden. Schließlich ist die Integration von KI in VR-Anwendungen (z.B. in Form von künstlich-intelligent agierenden, virtuellen Co-Therapeut’*innen) ein Thema, dem wir uns auch ethisch widmen müssen.

Herzlichen Dank für das Gespräch!