Emetophobie – Therapien gegen die Angst vor dem Erbrechen

Was genau ist Emetophobie – und wie unterscheidet sie sich von einer „normalen“ Angst vor dem Erbrechen, die viele Menschen kennen?

Eva Zisler:
Erbrechen ist für die meisten Menschen unangenehm und wird möglichst vermieden. Bei der Emetophobie handelt es sich allerdings um eine spezifische Phobie. Betroffene empfinden eine stark ausgeprägte und anhaltende Angst vor dem Erbrechen. Allein die Vorstellung davon kann intensive Angstgefühle auslösen.

Auch das unmittelbare Erleben von Erbrechen – sei es das eigene oder das von anderen Personen – kann bei Betroffenen eine ausgeprägte Angstreaktion hervorrufen, die bis hin zu Panik gehen kann. Diese Angst und die damit verbundenen Zustände gehen häufig mit einer Vielzahl psychischer und körperlicher Symptome einher. Solche Reaktionen treten bei Menschen ohne diese Phobie im Zusammenhang mit der Angst vor oder dem Vermeiden von Erbrechen nicht auf. Zu den körperlichen Symptomen zählen häufig vor allem Übelkeit – was auf den ersten Blick etwas paradox wirkt –, außerdem Bauchschmerzen, Zittern, Herzrasen und ähnliche Beschwerden.

Adrian Meule:
Ich würde sagen, ein grundlegender Unterschied besteht darin, dass sich die Angst bei einer Emetophobie auf viele verschiedene Situationen bezieht. Wenn jemandem zum Beispiel beim Autofahren häufiger schlecht wird, kann es vorkommen, dass diese Person Autofahrten vermeidet, was völlig nachvollziehbar ist. Bei einer Emetophobie bleibt es jedoch nicht beim Autofahren. Die Angst weitet sich auf viele weitere Situationen aus, die eigentlich keinerlei Bezug zum Straßenverkehr oder zum Autofahren haben.

Wie häufig kommt die Störung vor, wann entwickelt sie sich in der Regel und wer ist besonders davon betroffen? Vermutlich gibt es eine hohe Dunkelziffer?

Eva Zisler:
Es ist davon auszugehen, dass es eine hohe Dunkelziffer gibt. Die Erkrankung ist vor allem in den letzten Jahren bekannter geworden, nicht zuletzt durch die Aufmerksamkeit in den sozialen Medien. Emetophobie betrifft überwiegend Frauen und entwickelt sich meist schon früh, häufig etwa um das 10. Lebensjahr herum. Die Punktprävalenz liegt bei rund 0,1 %, die 12-Monats- sowie die Lebenszeitprävalenz bei etwa 0,2 %.

Adrian Meule:
Emetophobie ist also insgesamt relativ selten, gerade auch im Vergleich zu anderen spezifischen Phobien. Die häufigsten spezifischen Phobien beziehen sich auf Tiere, also zum Beispiel Angst vor Hunden. Selbst im Vergleich dazu ist Emetophobie sehr selten. 

Interessanterweise zeigt sich im klinischen Alltag jedoch ein anderes Bild: In Kliniken und ambulanten Praxen ist Emetophobie tatsächlich die häufigste spezifische Phobie. Dazu gibt es inzwischen zwei Studien, die zu diesem Ergebnis kommen. Das könnte daran liegen, dass der Leidensdruck bei anderen spezifischen Phobien oft nicht so groß ist und viele Menschen damit im Alltag gut zurechtkommen, auch ohne Behandlung. Bei Emetophobie hingegen sind so viele verschiedene Lebensbereiche betroffen, dass der Behandlungsbedarf deutlich höher ist. Deshalb ist es im klinischen Alltag die am häufigsten behandelte spezifische Phobie.

Außerdem ist es die spezifische Phobie, die am ehesten ein intensiveres therapeutisches Setting erfordert. Normalerweise werden spezifische Phobien ambulant behandelt. In schweren Fällen oder wenn viele Komorbiditäten vorliegen, erfolgt jedoch eine stationäre Behandlung. Und innerhalb solcher stationären Stichproben zeigt sich ebenfalls, dass Emetophobie dort die am häufigsten stationär behandelte spezifische Phobie ist.

Wie wird Emetophobie diagnostiziert, und wie lässt sie sich von anderen Angststörungen oder Essstörungen abgrenzen?

Adrian Meule:
Es existieren Fragebögen, aber wesentlich ist, dass man erst einmal darauf kommen muss, so einen Fragebogen vorzulegen. Ich denke, das Entscheidende ist, dass man genauer nachfragt, wenn eine Person zum Beispiel berichtet, sie könne nicht viel essen, weil ihr dann sofort schlecht wird. Hier sollte man herausfinden, was genau der Grund dafür ist. Wenn man sich nur auf das Essverhalten konzentriert, könnte man leicht annehmen, es handle sich um eine Essstörung – dies wird auch oft fälschlicherweise so diagnostiziert. Deshalb sollte man immer erfragen, was der genaue Hintergrund ist und ob die Angst auch in anderen Lebenssituationen auftritt.

Das wäre zum Beispiel der wichtige Unterschied zur “Störung mit Vermeidung oder Einschränkung der Nahrungsaufnahme” – einer relativ neuen Essstörung in den diagnostischen Klassifikationssystemen. Auch dort kann ein Symptom sein, dass die Nahrungsaufnahme eingeschränkt wird, weil die Person Angst hat, sich zu übergeben. Bei dieser Störung tritt die Angst jedoch ausschließlich im Zusammenhang mit dem Essen auf, nicht in anderen Situationen, etwa bei der Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel.

Durch gezieltes Nachfragen und dem Herausfinden, ob die Angst vor dem Erbrechen auch in anderen Lebensbereichen auftritt, lässt sich Emetophobie deshalb gut von anderen Störungen abgrenzen.

Wie entsteht diese Angst in der Regel – spielt meist ein traumatisches Erlebnis mit Erbrechen eine Rolle, oder entwickelt sie sich schleichend?

Eva Zisler:
In der Psychologie und Psychotherapie arbeiten wir häufig mit einem biopsychosozialen Krankheitsmodell – nicht nur bei Emetophobie, sondern bei den meisten psychischen Erkrankungen. Dabei geht man davon aus, dass biologische, psychologische und soziale Faktoren zusammenwirken.

Zu den biologischen Faktoren gehören zum Beispiel genetische Einflüsse oder bestimmte neuronale Schaltkreise, die im Vergleich zu Menschen ohne spezifische Phobie oder Angststörung im Allgemeinen möglicherweise etwas anders funktionieren.

Es gibt aber auch soziale Faktoren, die eine Rolle spielen können. Dazu gehören beispielsweise Erziehungsstile, die Bindung zu den wichtigsten Bezugspersonen – meist den Eltern – sowie der sozioökonomische Status.

Dann gibt es psychologische Faktoren, wie grundlegende Überzeugungen, Muster, Glaubenssätze oder bestimmte Verhaltens- und Reaktionstendenzen. Drei Punkte, die bei vielen Betroffenen besonders häufig auftreten, sind:

• eine generell erhöhte Ängstlichkeit, die bei Menschen mit Emetophobie oft stärker ausgeprägt ist als bei Personen ohne diese Phobie.
• eine erhöhte Ekelneigung bzw. Ekelsensitivität.
• eine Tendenz zur Somatisierung, also dazu, Emotionen wie Anspannung oder Stress schneller körperlich zu spüren – vor allem im Magen-Darm-Bereich.

Wenn diese drei Faktoren vorhanden sind, kommt oft noch ein spezifisches Erlebnis hinzu. Dabei muss es sich nicht um ein traumatisches Ereignis im Sinne der ICD-10 handeln – das Traumakriterium ist ja ziemlich streng und beschreibt wirklich lebensbedrohliche und tatsächlich gefährliche Erlebnisse, die bei fast jeder Person extreme Verzweiflung auslösen würden. Das ist bei Emetophobie eher selten und auch nicht notwendig, damit sie entsteht. Häufig reicht ein sehr unangenehmes Ereignis aus, zum Beispiel, dass ein Elternteil – etwa die Mutter – krank war und sich häufig übergeben musste. Solche Erlebnisse kommen dann häufig zusätzlich zu den drei genannten Faktoren hinzu, die bei vielen Betroffenen ohnehin vorliegen.

Sie haben es schon erwähnt, Emetophobie kann den Alltag sehr einschränken und bestimmen, wie kann man sich das vorstellen?

Eva Zisler:
Das Besondere an der Emetophobie ist, dass Erbrechen etwas ist, das sich nicht zu hundert Prozent vermeiden lässt. Man kann sich selbst jederzeit übergeben müssen. Man kann draußen auf dem Bürgersteig Erbrochenes sehen oder in öffentlichen Verkehrsmitteln wie einem Zug oder Bus damit konfrontiert werden. Es kann eben immer passieren. Entsprechend weitreichend ist das Vermeidungsverhalten bei vielen Betroffenen.

Beim Essen bedeutet das zum Beispiel, dass bestimmte Lebensmittel nicht mehr gegessen werden oder nur noch sehr kleine Portionen. Viele Betroffene geraten dadurch sogar in den Bereich des Untergewichts, weil sie nicht mehr genügend Kalorien zu sich nehmen. 

Auch das Verreisen ist für viele sehr schwierig, etwa weil man im Flugzeug oder auf einem Boot direkt mit der Möglichkeit von Übelkeit oder Erbrechen konfrontiert ist. Soziale Situationen können ebenfalls belastend sein: Manche Betroffene isolieren sich zunehmend und sagen Verabredungen kurzfristig ab, weil es ihnen doch nicht gut geht. Oder sie meiden Partys, auf denen alkoholisierte Personen sein könnten, die sich übergeben müssen. Alkohol an sich ist für viele ein schwieriges Thema.

Insgesamt kann die soziale Teilhabe dadurch erheblich eingeschränkt sein.

Adrian Meule:
Übrigens ist es nicht so, dass sich Personen mit Emetophobie tatsächlich häufiger übergeben würden als andere Menschen. Gerade wenn man keinen Alkohol trinkt – was Menschen mit Emetophobie ja eher meiden –, ist Erbrechen insgesamt selten. 

Das bedeutet: Die Einschränkungen und das Leiden entstehen durch die Angst selbst sowie durch die Vermeidungs- und Sicherheitsverhaltensweisen – nicht, weil tatsächlich ein erhöhtes Risiko bestünde, dass Betroffene häufiger erbrechen müssten.

Das Vermeidungs- und Kontrollverhalten kann also extrem werden?

Eva Zisler:
Ja, beispielsweise vermeiden viele Menschen mit Emetophobie auch notwendige Arztbesuche. Zum Zahnarzt zu gehen ist für viele äußerst schwierig. Auch medizinisch notwendige Operationen werden manchmal hinausgezögert oder vermieden – aus Angst vor der Narkose und der möglichen Übelkeit danach. Das ist ein wichtiger Aspekt.

Das Vermeidungsverhalten kann sogar so weit gehen, dass insbesondere schwer betroffene Frauen ihre Familienplanung von der Angst abhängig machen. Eine Schwangerschaft kann mit Übelkeit verbunden sein, und auch Kinder übergeben sich ja gelegentlich. Das sind sehr weitreichende Einschränkungen, an die man vielleicht nicht sofort denkt, wenn man hört, dass jemand große Angst vor dem Erbrechen hat oder eine entsprechende Phobie entwickelt.

Adrian Meule:
Genau, gerade beim Thema Kinder, die sich erbrechen könnten, ist zu erwähnen, dass es auch Betroffene gibt, die ausschließlich Angst davor haben, dass andere Personen sich übergeben könnten. Sie haben also keine Angst vor dem eigenen Erbrechen. Mit ihrem eigenen Essverhalten haben sie dann zum Beispiel überhaupt keine Probleme.

Diese Angst bezieht sich häufig auf die eigenen Kinder oder – bei Erzieherinnen – auf die Kinder in ihrer Gruppe. Entsprechend richten sich ihre Vermeidungs- und Sicherheitsverhaltensweisen vor allem auf solche Situationen. Es ist allerdings nur ein kleiner Teil der Betroffenen: Etwa 10 Prozent haben ausschließlich Angst davor, dass sich andere übergeben könnten.

Welche Behandlungsoptionen gibt es bei einer Emetophobie? 

Eva Zisler:
In Deutschland stehen mehrere Richtlinienverfahren zur Verfügung, die von den Krankenkassen übernommen werden. Die Evidenzlage für die Behandlung von Angststörungen ist insgesamt sehr gut, insbesondere für die kognitive Verhaltenstherapie (KVT).

Es gibt auch andere Ansätze, etwa Hypnotherapie oder traumafokussierte Methoden. Die haben wir im Buch aber nicht vertieft, weil es dazu nur sehr wenige Fallberichte gibt. Für die kognitive Verhaltenstherapie gibt es zwar keine spezifische Leitlinienempfehlung für Emetophobie, aber in den allgemeinen Angststörungs-Leitlinien wird sie bei spezifischen Phobien klar empfohlen und gilt auch als das Verfahren mit den besten Erfolgsaussichten.

Die KVT umfasst spezifische therapeutische Bausteine, die wir auch im Buch beschrieben haben. Ein wichtiger Bestandteil ist die Psychoedukation: Dazu gehören Themen wie das autonome Nervensystem – also Sympathikus und Parasympathikus – und die Kampf-oder-Flucht-Reaktion. Dabei kann man gut erklären, dass Übelkeit bei Angst kein „eingebildetes“ Symptom ist, sondern eine reale körperliche Reaktion. Wenn man Angst empfindet, fährt er die Verdauung herunter – und dadurch entsteht oft dieses Übelkeitsgefühl.

Zur Psychoedukation gehört außerdem, zu erklären, wie Vermeidungs- und Sicherheitsverhaltensweisen die Angst langfristig aufrechterhalten, auch wenn sie kurzfristig Erleichterung bringen. Ergänzend können unterschiedliche Techniken zur kognitiven Umstrukturierung genutzt werden. Und das Kernelement der KVT ist schließlich die Exposition.

Was geschieht konkret in einer Expositionstherapie bei Emetophobie?

Eva Zisler:
Bei der Exposition ist es besonders wichtig, sich mit den angstauslösenden Reizen zu konfrontieren. Von Emetophobie betroffene Patient*innen sollen – wie auch bei anderen Angststörungen – lernen, dass Angst zwar sehr unangenehm sein kann, jedoch körperlich und psychisch nicht gefährlich ist. Sie sollen erleben, dass sie die Angstreaktion aushalten und managen können und dass sie das tatsächlich schaffen.

Empfohlen wird, die Exposition graduiert aufzubauen, damit Betroffene möglichst schnell erste Therapieerfolge erleben und ein Gefühl von Selbstwirksamkeit entwickeln können.

Früher ging man davon aus – das schreiben wir ja auch im Buch –, dass pathologische Assoziationen im Gehirn durch Expositionen „gelöscht“ werden. Heute weiß man, dass das so nicht stimmt. Die angstbezogenen Assoziationen bleiben im Gehirn bestehen. Wichtig ist vielmehr, dass neue funktionale Verknüpfungen entstehen, die mit den alten Assoziationen konkurrieren.

Deshalb ist es so entscheidend, Expositionsübungen immer wieder zu wiederholen und nicht nur einmal durchzuführen. Dadurch wird dieser neue neuronale „Pfad“ – bildlich gesprochen – breiter und stabiler.

Adrian Meule:
Neuere Studienergebnisse zeigen übrigens, dass Personen mit Emetophobie nicht unbedingt eine höhere Ekelneigung haben – also sie sind nicht zwangsläufig schneller oder stärker angeekelt als andere Menschen. Vielmehr haben sie eine erhöhte Ekelsensitivität. Das bedeutet, dass sie das Erleben von Ekel als deutlich negativer bewerten oder unangenehmer empfinden als andere.

Das hat wichtige Implikationen für die Expositionstherapie. Es muss dabei also nicht unbedingt darum gehen, dass Betroffene immer weniger Ekel empfinden, wenn sie ekelrelevanten Reizen (z.B. Erbrochenes) ausgesetzt werden. Vielmehr geht es darum, dass sie das Gefühl von Ekel nicht mehr als so negativ bewerten. Und damit verbunden ist auch, dass sie Ekel nicht als Vorzeichen interpretieren, gleich erbrechen zu müssen. Stattdessen sollen sie lernen zu sagen: „Ja, das ist jetzt eklig, das ist nicht schön – aber es passiert nichts Schlimmes.“

Emetophobie tritt früh auf, sind die Behandlungsoptionen bei Kindern und Jugendlichen anders?

Eva Zisler:
Grundsätzlich wird auch bei Kindern die kognitive Verhaltenstherapie mit Expositionsübungen empfohlen, und es spricht in der Regel nichts dagegen, dieses Vorgehen anzuwenden.

Wichtig ist dabei allerdings, die Eltern sehr intensiv einzubeziehen. Sie sollten gut darüber aufgeklärt werden, wie sie das Verhalten ihrer Kinder positiv verstärken können und dass Expositionsübungen regelmäßig geübt werden müssen. Gerade bei jüngeren Kindern, die noch gar nicht verstehen, warum sie sich bewusst unangenehmen Situationen aussetzen sollen, ist das entscheidend.

In solchen Fällen kann es hilfreich sein, mit unmittelbaren Belohnungen zu arbeiten. So sind die Kinder eher motiviert und haben einen klaren Anreiz, bei den Übungen mitzumachen.

Adrian Meule:
In der Regel ist es so, dass die Prognose besser ist, je früher die Behandlung beginnt. Um das noch einmal an einem konkreten Beispiel aus dem Kindesalter deutlich zu machen: Wenn ein Kind mit dem Bus zur Schule fahren soll und sich weigert, einzusteigen, können dahinter sehr unterschiedliche Ängste stecken. Das kann eine allgemeine Angst vor der Schule sein – etwa wegen Leistungsdruck –, oder es kann sich um eine soziale Phobie handeln, also eine Angst vor den anderen Schüler*innen. Aber es könnte eben auch eine Emetophobie sein, also die Angst, sich im Bus zu übergeben oder dass einem schlecht wird. Deshalb ist es gerade bei Kindern wichtig, gut und gezielt nachzufragen, um herauszufinden, was genau der Grund für das Vermeidungsverhalten ist.
 

Warum sind Atem- und Entspannungsübungen für Betroffene so wichtig und was können sie bewirken?

Adrian Meule:
Prinzipiell geht Angst mit einer beschleunigten Herzrate und einer eher flachen Brustatmung einher. Wenn man zusätzlich Biofeedback einsetzt – also zum Beispiel einen Bauchgurt zur Atemmessung und ein EKG –, kann man den Patient*innen diese Werte unmittelbar zurückmelden. Sie sehen dann live: „Ah, jetzt atme ich etwas ruhiger, mit Bauchatmung.“ Und gleichzeitig erkennt man, dass die Herzrate automatisch sinkt und sich Atmung und Herzratenvariabilität stärker synchronisieren. Das erhöht das Selbstwirksamkeitserleben. Die Patient*innen merken: „Ich kann das selbst beeinflussen.“ Und sie verstehen, dass physiologische Prozesse gezielt genutzt werden können, um die eigene Anspannung zu regulieren.

Eva Zisler:
Das ist ein ganz wichtiger Punkt. Auch unser Kollege Dr. Michael Metzner, der täglich Patient*innen mit Emetophobie in der Schön Klinik Roseneck behandelt, betont das immer wieder. Er sagt, dass Atemtechniken oft vor der Exposition eingeübt werden sollten. So trauen sich die Betroffenen überhaupt erst, in die Exposition zu gehen. Wenn sie nichts „an der Hand“ haben, womit sie ihre Angstreaktion selbst ein Stück weit beeinflussen können, fällt es vielen schwer, sich auf die Konfrontation einzulassen.

Eigentlich sagt das klassische verhaltenstherapeutische Expositionsverständnis ja, dass man während der Exposition keine Strategien einsetzen soll, um die Angst abzuschwächen oder zu kontrollieren. Aber bei der Emetophobie kann es hilfreich sein, vorab zu vermitteln, wie Atmung wirkt – gerade, weil so häufig starke Übelkeit und körperliche Symptome auftreten. Wenn man Betroffenen zeigt, dass ihre Atmung oft nicht optimal ist und dass sie hier bewusst Einfluss nehmen können, kann das den Einstieg in die Exposition erleichtern.
 

Sehen Sie es als positiv an, dass mittlerweile einige Betroffene in den (sozialen) Medien über ihre Phobie sprechen? Wird das in Ihren Augen zur Enttabuisierung der Krankheit beitragen?

Eva Zisler:
Ich sehe das insgesamt ziemlich positiv – vor allem vor dem Hintergrund, dass die Situation vor einigen Jahren noch ganz anders war. Emetophobie wurde oft nicht gut oder nicht rechtzeitig erkannt, und es hat häufig viel länger gedauert, bis Betroffene die passende Hilfe bekommen haben.

Heute ist das deutlich einfacher. Wenn man den Begriff einmal googelt oder einen Beitrag findet, in dem man sich wiedererkennt, kann man mit diesem Verdacht zum Arzt oder zur Therapeutin gehen und das direkt ansprechen. Deshalb würde ich sagen, dass das ein sehr positiver Aspekt der aktuellen Entwicklung ist.

Adrian Meule:
Gleichzeitig besteht natürlich immer die Gefahr, dass Personen vorschnell annehmen, sie hätten eine solche Störung – obwohl die Symptome noch gar nicht so ausgeprägt sind, dass tatsächlich ein behandlungsbedürftiges Krankheitsbild vorliegt. Wer den Verdacht hat, von Emetophobie betroffen zu sein, kann einen Selbsttest machen und das Specific Phobia of Vomiting Inventory ausfüllen. Der Test ist mit Auswertungs- und Interpretationshinweisen im Buch zu finden, steht aber auch hier zur Verfügung
https://adrianmeule.wordpress.com/resources/

Herzlichen Dank für das Gespräch!