DeutschKlinik und Therapie

Mit EMDR effektiv Traumafolgestörungen behandeln

Die EMDR-Therapie greift Elemente der Verhaltenstherapie, der psychodynamischen und der kognitiven Therapie auf und ergänzt sie mit bilateraler Stimulation mittels Augenbewegungen. Sie ist vor allem bei der Behandlung von Traumafolgestörungen bekannt geworden, aber sie lässt sich auch auf anderen Gebieten anwenden. Wir haben mit Autor Dr. Karsten Böhm über die Methode und ihre Vorteile gesprochen.

EMDR Therapie ist effektiv bei Traumafolgestörungen und mehr Patient folgt Fingern mit den Augen

Was versteht man unter EMDR und wofür wird es eingesetzt?

EMDR steht für Eye Movement Desensitization and Reprocessing, also Desensibilisierung und Verarbeitung durch Augenbewegungen. Damit lassen sich belastende Erinnerungen verarbeiten. Hauptsächlich wird es bei einer PTBS, also einer Posttraumatischen Belastungsstörung, angewendet – hier ist es vor allem bekannt geworden. Es können aber alle möglichen Belastungen bearbeitet werden, es müssen keine sogenannten definierten Traumata sein. 

Was weiß man über die Wirkmechanismen von EMDR?

Die Ideen zu den Wirkmechanismen sind momentan dreigeteilt. Zum einen haben wir die Idee einer dual fokussierten Aufmerksamkeit, das heißt, ich richte meine Aufmerksamkeit nicht nur auf das Traumamaterial, das normalerweise sehr belastend ist, sondern folge gleichzeitig den Händen des*der Therapeut*in und habe dadurch meine Aufmerksamkeit auch im Außen.

Bei der zweiten Theorie geht es um das Arbeitsgedächtnis. Das hat nur eine bestimmte Kapazität; wenn ich es von außen mit den Augenbewegungen beschäftige und parallel mit dem intrusiven Traumamaterial in Kontakt trete, dann kann mein Arbeitsgedächtnis nicht alles mit dem Traumamaterial ausfüllen. Das heißt, wenn ich parallel etwas anderes mache, kommt es nicht zu einem Flashback oder einer anderen Blockade, mein Arbeitsgedächtnis wird nicht von der belastenden Erinnerung komplett geflutet und beansprucht.

Die dritte Theorie ist, dass wir durch bilaterale Stimulationen bestimmte Assoziationen hervorrufen, dadurch, dass wir die linke und rechte Gehirnhälfte nacheinander und in schneller Folge abwechselnd aktivieren. Dadurch könnten hilfreiche assoziative Gedankenschleifen im Gehirn ermöglicht und gefördert werden. 

Aber man muss auch eins sagen: Immer, wenn wir in das menschliche Gehirn schauen – und das ist vielleicht auch ganz gut so –, dann haben wir nicht die letzte Erklärung und das absolute Wissen, das sollten wir uns immer vor Augen führen. Egal, um welche Art der Psychotherapie es geht, sprechen wir immer von Modellen, mit Wissen sollte man nicht zu sehr prahlen. Das gilt aber nicht nur für EMDR, das gilt auch für die Verhaltenstherapie, für die Psychoanalyse und so weiter.

In der Behandlung gibt es acht Phasen, könnten Sie diese kurz vorstellen?

Die Phasen orientieren sich erst mal ganz allgemein am normalen Aufbau, den wir auch in allen anderen psychotherapeutischen Schulen sehen. Grundhaltung ist: erst verstehen, dann verändern. Francine Shapiro hat mit acht Phasen gearbeitet. In der Phase 1 geht es darum, Beziehung aufzubauen, die Anamnese durchzuführen, zunächst zu hören, was für Ziele das Gegenüber hat. Wir arbeiten immer nur mit Auftrag, nie gegen den Menschen. In der zweiten Phase geht es um die Stabilisierung und die Ressourcenarbeit. Viele Menschen, die Traumata erlebt haben, haben kaum Kapazitäten, was die eigene Veränderungsfähigkeit und die eigenen Ressourcen angeht. Diese Menschen brauchen Stabilisierung, z. B. verwenden wir in der Traumatherapie den sicheren Ort oder andere Tresor-Übungen, um mit dem Traumamaterial besser umgehen zu können. 

Die Phasen 3–7 im EMDR sind dann die Phasen, in denen wirklich verarbeitet wird. D. h. wir gehen in einen bestimmten, sehr manualisierten Ablauf in die Verarbeitungsprozesse. Diese Phasen finden normalerweise in einer Sitzung statt. Hier treten wir mit dem Traumamaterial in Kontakt, dann wird mit bilateraler Stimulation und der freien Assoziation das Material verarbeitet. „Verarbeitet“ bedeutet nicht „vergessen“ – das ist wichtig. Es wird nichts ungeschehen gemacht, sondern es wird nicht mehr als belastend erlebt. Für Patient*innen heißt das: Ich kann entscheiden, ob ich daran denke, oder ob ich es beiseitelege. Diese Kontrolle ist das Ziel, das wir in der Traumatherapie erreichen wollen. 

In Phase 8 wird evaluiert und es findet die weitere Behandlungsplanung statt. Menschen kommen ja in der Regel nicht nur mit einem Ereignis, an dem sie arbeiten wollen, Therapie ist ein Ablauf.

Die acht Phasen der EMDR-Therapie im Überblick
 

1. Anamnese und Behandlungsplanung: Erhebung der Anamnese (Biografie und pathogene Erinnerung, z. B. das Trauma); Diagnostik der vorliegenden Störungen, der Dissoziationsneigung und Affektregulation; Ermittlung der Psychotherapiefähigkeit, Ressourcen und Therapiemotivation, Aufbau einer tragfähigen Beziehung, Prüfung von Indikation und Kontraindikation, klinische Testdiagnostik; Planung der Gesamtbehandlung als Ergebnis dieser Phase.

2. Vorbereitung und Stabilisierung: Erläuterung der Theorie von EMDR und Traumaverarbeitung; Ausbau von Ressourcen mit dem Ziel der Selbststabilisierung und Distanzierung von posttraumatischen Inhalten; vorläufige Festlegung der Reihenfolge, welche Erinnerungen zuerst bearbeitet werden sollen.

3. Aktivierung der pathogenen Erinnerung: Die zu bearbeitende Erinnerung (das ausgewählte Trauma) wird in verschiedenen Facetten beleuchtet: Ein Bild der traumatischen Szene (im schlimmsten Moment), eine dazu aktuell gültige negative Kognition (z. B. „Ich bin schuld“), die dazugehörige gewünschte positive Zielkognition, deren Stimmigkeit zudem auf einer Skala eingeschätzt wird, anschließend der Grad der Belastung, den die traumaassoziierten Gefühle noch heute haben, und das Körperempfinden. Mit diesen bisher meist getrennt gespeicherten Teilen wird die Traumaerinnerung „getriggert“ und erlebbar.

4. Desensibilisierung und Reprozessieren (freies Assoziieren): Das nun aktivierte Traumanetzwerk wird unter Einsatz bilateraler Stimulation durchgearbeitet, bei Blockaden können unterstützende Interventionen oder Ressourcen durch die Therapeut*innen „eingewebt“ werden. Die Belastung sollte auf null sinken (SUD-Skala), nach komplexer Traumatisierung ist dies nicht immer erreichbar.

5. Verankerung mit der positiven Kognition: Die positive Kognition wird mit der ursprünglichen Traumaerinnerung (bzw. deren Resten) verankert und soll in Zukunft im Vordergrund stehen.

6. Körpertests: Reste sensorischer Belastung werden erfasst und wenn notwendig bearbeitet.

7. Abschluss: Nachbesprechung und Erfassung der erreichten Erfolge, Hinweis auf mögliche Nachverarbeitung in Träumen und Auftauchen neuer Erinnerungen, die „weggepackt“ werden sollen und in der nächsten Sitzung verarbeitet werden können; gegebenenfalls kann ein Tagebuch über die auftauchenden Erinnerungen oder Gedanken geführt werden.

8. Evaluation: Die Belastung wird im Verlauf geprüft und die weitere Behandlungsplanung mit weiterer Stabilisierung (falls notwendig), weiteren pathogenen Erinnerungen und Stimulationssitzungen erarbeitet und durchgeführt.

Im EMDR gibt es die Metapher des „Knotens“, was hat es damit auf sich?

Der Knoten ist die Erinnerung an das für mich nicht verarbeitete Material aus meiner Vergangenheit. In der Verhaltenstherapie wird dies Traumagedächtnis genannt. Wir haben einen Gedächtnisinhalt, der nicht integriert werden konnte. Das ist das AIP-Modell, das Adaptive Informationsverarbeitungs-Modell im EMDR. Hiermit hat Francine Shapiro versucht zu beschreiben, wie pathogene Erinnerungen im menschlichen Gehirn abgelegt werden, aber auch verarbeitet werden können. 

Welche Vorteile bietet EMDR gegenüber anderen Methoden und was sind die großen Unterschiede zu anderen Traumatherapien?

Interessanterweise hat die WHO sich 2013 genau mit dieser Frage beschäftigt, als sie EMDR zugelassen hat – übrigens weltweit nicht nur für den Bereich der Erwachsenen wie in Deutschland, sondern auch für den Bereich der Kinder und Jugendlichen. Die WHO hat festgehalten, was die Unterschiede von EMDR zu anderen Psychotherapien in der Psychotraumatologie sind.

Das ist erstens, dass wir nicht so stark einen verbalen Schwerpunkt haben, nicht die detaillierte Schilderung des Ereignisses im Vordergrund steht. Sie kann erfolgen, muss aber nicht.

Das Zweite ist, dass wir beim EMDR nicht diese Diskussion um Glaubenssätze haben. Unterschiede dürfen sein, z. B. haben die Menschen in manchen muslimischen Ländern sehr viel mehr das Gefühl, dass das Trauma etwas Körperliches ist. Wir haben transkulturelle positive Unterschiede, das sollten wir anerkennen – und die WHO tut dies weit mehr als wir hier in Deutschland.

Das Dritte ist, dass wir keine prolongierte Exposition brauchen. Das ist ein Begriff aus der Verhaltenstherapie, der bedeutet, dass man so lange am Traumastimulus bleiben soll, bis man habituiert, bis es von allein weniger wird. Genau das machen wir beim EMDR nicht. Ich gehe zwar schon am Anfang mit dem Traumamaterial in Kontakt, aber wie ich verarbeite, wird offengelassen. Das ist eine grundlegend andere Herangehensweise, als wir sie in der Verhaltenstherapie, aber auch in der Tiefenpsychologie kennen.

Das Vierte ist: Beim EMDR wird normalerweise nicht mit Hausaufgaben gearbeitet. Man kann es natürlich machen, wenn Patient*innen dies wünschen, aber es ist nicht notwendig. 

Die Arbeit mit EMDR ist für Patient*innen weniger belastend, weil es tatsächlich schneller geht. Auch in den Sitzungen ist es weniger belastend, das sehen wir auch daran, dass es weit weniger Therapieabbrüche gibt, und das ist ein sehr entscheidender Faktor.

Gibt es Kontraindikationen gegen die Methode oder müssen bestimmte Vorsichtsmaßnahmen eingehalten werden?

Die klassischen Kontraindikationen, die wir vor zwanzig Jahren noch diskutiert haben, wie Schizophrenie, bipolare Erkrankungen usw., haben wir heute so nicht mehr, aber das Prozedere und die Strategien der Psychotherapie müssen auch in der EMDR-Therapie störungsspezifisch angeglichen werden. 

Nebenwirkungen kann es natürlich geben, wenn wir mit Menschen ohne Kontrolle arbeiten. Gerade bei bilateraler Stimulation können wir Menschen retraumatisieren, da muss man vorsichtig sein. Wenn man mit bilateraler Stimulation arbeitet, geht man manchmal sehr tief und schnell ins Traumamaterial. Das bedeutet auch, dass das Gegenüber wenig Chancen hat, sich gegen eine schlechte Therapie zu wehren. Deswegen kann eine schlecht gemachte EMDR-Therapie schädlich sein. 

Deswegen ist es auch hier sehr wichtig, eine gute Ausbildung zu haben, sich in den entsprechenden qualifizierten Instituten ausbilden zu lassen?

Genau, wir wollen, dass eine Qualitätssicherung passiert und wir müssen diese Qualitätssicherung besser und klarer führen. Das Vorgehen, das ich geschildert habe, ist von Francine Shapiro vor allem für die PTBS angewandt worden und kann bei allen direkten Traumafolgestörungen so durchgeführt werden. Aber wenn wir es bei anderen Störungen anwenden, müssen wir genau überlegen, was adaptiert werden muss. In den letzten Jahren ist hier viel passiert, gerade im Bereich Depressionen gibt es große Studien, das ist der Bereich, in dem am meisten Forschung betrieben wird. Auch im Bereich Schmerzstörung und Psychosomatik ist die Studienlage gut, ebenso gibt es schon einiges zu Angststörungen. Aber EMDR ist ja ein noch relativ junges Verfahren, und es ist wichtig, dass wir auch die Evidenz bei anderen Störungen nachweisen. Weitere Studien sind also notwendig.

EMDR ist als Methode in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen in Deutschland noch nicht wissenschaftlich anerkannt. Wie schätzen Sie die Zukunft ein, wird sich dies ändern?

Es wäre sehr sinnvoll, EMDR auch im Kinder- und Jugendbereich anwenden zu können. Wir haben von EMDRIA Deutschland e. V. aus einen Antrag geschrieben zur Zulassung von EMDR bei Kindern und Jugendlichen im Bereich der PTBS. Wir hoffen, dass die Studien, die wir vorgelegt haben, ausreichen. Leider können Studien im Bereich der Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen leicht abgelehnt werden. Denn Kinder und Jugendliche zeigen in der Regel nicht nur eine Symptomgruppe, das Vollbild einer PTBS ist z. B. eher selten, sondern es sind häufig andere Symptome, die mitgezeigt werden wie Ängstlichkeit, Depressivität, sodass dann die Diagnostik für die Zulassung scheinbar nicht erfüllt ist. Das macht die Studienlage dort sehr schwierig. Wir bekommen aber andererseits auch sehr gute Rückmeldungen, weil wir mehr im nonverbalen Raum arbeiten und dies gerade bei geflüchteten Menschen sehr wichtig ist.

Es wird eine wichtige Integrationsaufgabe in Deutschland sein, Trauma bei geflüchteten Menschen zu bearbeiten. Wir werden uns Gedanken darüber machen müssen, denn traumatisierte Menschen sind potenziell gefährlich, weil sie sich nicht integrieren können, aber auch, weil sie sich in den Gefühlswelten von den anderen distanzieren. Wir sehen eben bei Täter*innen auch wieder Traumata in der Anamnese. Ich meine nicht, dass diese Menschen alle gefährlich sind, aber wir wollen den Anteil minimieren, das ist ein wichtiger Auftrag. Und hierfür brauchen wir Therapien, die auch für diese Menschen leichter zugänglich sind. Hier kann EMDR einen wichtigen Beitrag leisten und tut es auch weltweit schon. Die Diskussion, die wir in Deutschland haben über die Anwendung der EMDR, die haben wir weltweit nicht. 

 

Herzlichen Dank für das Gespräch!

Dr. Karsten Böhm

Dr. phil. Karsten Böhm, geb. 1973. 1998–2003 Studium der Psychologie in Freiburg. 2003-2009 Wissenschaftlicher Mitarbeiter und Stationspsychologe an der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Albert-Ludwigs Universität Freiburg. 2003-2006 Freier Wissenschaftlicher Mitarbeiter am Max-Planck-Institut Freiburg. 2006 Promotion. 2008 Approbation zum Psychologischen Psychotherapeuten (VT). 2009-2011 Leitender Psychologe der Rhein-Jura Klinik in Kooperation mit der Universitätsklinik Freiburg. 2011-2021 Klinikleiter und Leitender Psychologe der Privatklinik Friedenweiler bei Freiburg. 2018 Senior Trainer EMDR Europe. Seit 2018 1. Vorsitzender von EMDRIA Deutschland e.V. Seit 2021 in eigener Privatpraxis in Freiburg. Arbeitsschwerpunkte: Psychotraumatologie, Zwangsstörungen.

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