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Selbstverletzendes Verhalten – was kann man tun?

Vor allem Jugendliche und junge Erwachsene zeigen selbstverletzendes Verhalten, verbreitet ist z.B. das Schneiden oder Ritzen der Haut. Das ist verstörend und belastend sowohl für die Betroffenen als auch für die Angehörigen. Was steckt dahinter, was sind die Gründe für nicht-suizidales selbstverletzendes Verhalten und wie sollte man darauf reagieren? Dr. Johanna Hepp, Prof. Dr. Christian Schmahl und PD Dr. Christian Stiglmayr haben einen neuen Ratgeber verfasst und geben darin und in unserem Interview erhellende Antworten.

Rinde mit Ritze an einem Baum steht für Ritzen und selbstverletzendes Verhalten NSSV

Was versteht man eigentlich unter selbstverletzendem Verhalten, welche Formen treten auf?

Unter nicht-suizidalem selbstverletzenden Verhalten (NSSV) versteht man Handlungen, die mit einer unmittelbaren Schädigung des Körpergewebes wie z.B. der Haut einhergehen und die ohne suizidale Absicht (also nicht mit dem Ziel, daran zu sterben) selbst durchgeführt werden. NSSV kann viele unterschiedliche Formen annehmen, sowohl hinsichtlich der verwendeten Methode als auch der Schwere. NSSV ist abzugrenzen von Suizidversuchen, anderem selbstschädigenden Verhalten wie Drogenkonsum und kulturell akzeptierter Schädigung von eigenem Gewebe wie z.B. im Rahmen von Tätowierungen. Die häufigsten NSSV Methoden sind Schneiden (z.B. mit Rasierklingen in den Arm), Verbrennen der Haut und sich selbst schlagen (z.B. mit Gegenständen oder mit dem Kopf gegen die Wand). Weitere Formen sind das Aufkratzen der Haut, das Manipulieren von Wunden, das Stechen mit Nadeln oder anderen spitzen Gegenständen in die Haut, Verätzungen der Haut, Quetschungen von Körperteilen und sich selbst beißen.

Wie kommt es zum NSSV, gibt es bestimmte Risikogruppen und wie häufig ist das Verhalten?

Die Ursachen für NSSV sind vielfältig. Ein gutes Modell, um das Entstehen von NSSV besser zu verstehen, ist das sogenannte „Nutzen-und-Barrieren-Modell“ (englisch „Benefits and barriers model“) von NSSV. Das Modell nimmt an, dass eine intakte Barriere allein genügt, damit sich jemand nicht selbst verletzt. Die Barrieren sind: 1. Fehlende Kenntnisse von NSSV (Wenn eine Person gar nicht weiß, dass NSSV existiert, dass die Möglichkeit bestünde, sich selbst zu verletzen, wird sie es auch nicht tun); 2. Ein guter Selbstwert oder ein positives Selbstbild; 3. Das Bestreben, körperlichen Schmerz zu vermeiden; 4. Eine Abneigung gegen Reize, die mit NSSV zu tu haben (z.B. Blut und Wunden) und 5. Soziale Normen (In den allermeisten Kulturen ist NSSV nicht akzeptiert und Betroffene erfahren eher Ablehnung als Zustimmung, wenn sie sich selbst verletzen. Diese negative Konsequenz allein hält viele Personen davon ab, sich jemals selbst zu verletzen). Falls alle Barrieren wegfallen, kann es zu NSSV kommen. Wenn eine Person sich dann selbst verletzt, kann die Selbstverletzung unterschiedlich positive Effekte für sie haben. Je stärker dieser „Nutzen“ von NSSV ausfällt, umso eher wird sich die Person weiterhin selbst verletzen. Möglicher Nutzen von NSSV besteht in 1. Verbesserter Stimmung; 2. Befriedigung des Dranges, sich selbst zu bestrafen; 3. Stärkung der Zugehörigkeit zu einer Gruppe (z.B. von Gleichalterigen); und 4. der Kommunikation von Leiden durch NSSV.  Besondere Risikofaktoren für NSSV sind: junges Alter; Transgeschlechtlichkeit, homo- oder bisexuelle Orientierung sowie Migrations- oder Fluchterfahrung. Die Häufigkeit liegt für Schüler*innen bei 11%, im frühen Erwachsenenalter bei ca. 5%.

Was wollen Betroffene mit ihrem Verhalten erreichen?

Wenn man Betroffene nach ihrer Motivation für NSSV fragt, geben die meisten von ihnen mehrere verschiedene Motivationen für NSSV an, die sich je nach Situation stark unterscheiden können. Das heißt, nicht jede Person nutzt NSSV aus demselben Grund und auch dieselbe Person nutzt es nicht zu jedem Zeitpunkt aus der gleichen Motivation heraus. Am häufigsten wird NSSV zur Stimmungsregulation genutzt, insbesondere zum Abschwächen von negativen Gefühlen oder auch von diffuser innerer Anspannung. Häufig sind auch negative zwischenmenschliche Ereignisse wie Streit, Kritik oder Ausgrenzung Auslöser für Selbstverletzung. Manche Personen nutzen NSSV auch, um sich selbst zu bestrafen, z.B. nachdem sie einen vermeintlichen Fehler gemacht haben. Seltener berichten Personen, dass sie NSSV nutzen, um andere damit zu beeinflussen. Wenn dies der Fall ist, wird NSSV zumeist dafür genutzt, inneres Leiden durch die Wunde nach außen zu kommunizieren, damit für Außenstehende klar wird, dass es der Person wirklich schlecht geht und so Unterstützung zu bekommen. 

NSSV ist nicht-suizidales selbstverletzendes Verhalten, aber ist dies immer eindeutig, d.h., kann es auch in ein suizidales Verhalten übergehen?

Suizidales und nicht-suizidales selbstverletzendes Verhalten trennt zunächst nur die Absicht, mit der die Person das Verhalten ausübt, also ob die Person beabsichtigt, zu sterben (handelt es sich um einen Suizidversuch) oder nicht. Diese Unterscheidung ist ganz wesentlich, sie ist aber oft insbesondere Angehörigen und Freund*innen von NSSV Betroffenen nicht bekannt. Daher berichten viele NSSV Betroffene davon, dass ihr Umfeld (manchmal auch Mitarbeiter*innen im Gesundheitswesen) ihnen Suizidversuche vorwerfen, wenn eigentlich eine Selbstverletzung ohne Suizidabsicht, also NSSV, vorliegt. Zum Beispiel kann ein tiefer Schnitt in den Arm auf Außenstehende als Suizidversuch durch Verbluten wirken, von der betroffenen Person aber gar nicht so beabsichtigt sein, sondern zur Ablenkung von negativen Gefühlen und Gedanken durch den Schmerz dienen. Gleichzeitig kann es vorkommen, dass Betroffene die Schwere ihrer Selbstverletzung unterschätzen und, obwohl sie nicht vorhatten zu sterben, durch die Selbstverletzung in eine lebensbedrohliche Situation geraten. Beispielsweise könnte besagter Schnitt eine Blutung auslösen, die schwer zu stoppen ist. 

Für Eltern und Angehörige ist die Selbstverletzung sehr verstörend, wie sollten Sie reagieren?

Wenn Eltern und Angehörige von dem selbstverletzenden Verhalten erfahren, löst dies bei den meisten Menschen nachvollziehbarerweise sehr starke Gefühle aus. Dies liegt auch daran, dass die meisten Angehörigen nur wenig Hintergrundwissen über NSSV haben und es ihnen entsprechend schwerfällt, das Verhalten einzuordnen. Der erste Schritt ist daher, sich über NSSV im Allgemeinen zu informieren. Gleichzeitig sollten sich Eltern und Angehörige mit den Betroffenen offen und wertfrei über die individuellen Beweggründe des NSSV unterhalten. Damit erhalten Eltern und Angehörige spezifische Informationen, die es ihnen ermöglichen, das Verhalten besser einzuordnen. Zusätzlich soll darüber die Möglichkeit einer vertrauensvollen Beziehung geschaffen werden, sodass Eltern und Angehörige die betroffene Person beim Aufsuchen professioneller Hilfe unterstützen können. 

Was Eltern und Angehörige vermeiden sollten, ist, das NSSV durch ihr Verhalten zu verstärken (z.B., dass die Betroffenen im Anschluss an das NSSV besonders viel Zuwendung bekommen; oder dass ein unangenehmer zwischenmenschlicher Zustand – z.B. ein Streit –durch das NSSV beendet wird). Stattdessen ist es wichtig, den Betroffenen bereits im Vorfeld deutlich zu machen, dass sie sich jederzeit an deren Eltern oder Angehörige wenden können, um Hilfe zu erhalten – diese kann dann auch die Vermittlung externer Hilfe sein. Darüber hinaus sollten sich Eltern und Angehörige bemühen, zwischenmenschliche Auslöser für NSSV so weit wie möglich zu vermeiden. 

Sollte es bereits zum NSSV gekommen sein, sollten sich Eltern und Angehörige ruhig, sachlich und mitfühlend verhalten und – wenn nötig – die notwendigen medizinischen Schritte einleiten. Wichtig ist, dass das Verhalten der Eltern und Angehörigen in diesen Fällen nichts Ungewöhnliches oder Besonderes im Verhältnis zum sonstigen Verhalten darstellt (z.B. sollte positive Zuwendung nicht nur im Anschluss an NSSV gezeigt werden, sondern den Betroffenen unabhängig davon entgegengebracht werden).

In jedem Fall hat es sich bewährt, dass Eltern und Angehörige sich gemeinsam mit dem Betroffenen mit dem*der Therapeut*in zusammensetzen, um das konkrete Vorgehen zu besprechen. Schließlich kann das Aufsuchen von Selbsthilfegruppen für Eltern und Angehörige entlastend und hilfreich sein.
 

Welche Therapiemöglichkeiten gibt es bei NSSV?

Grundsätzlich gilt: eine Behandlung von NSSV ist dann angezeigt, wenn entweder die betroffene Person oder ihre Umgebung unter dem Verhalten leidet. Therapiemöglichkeiten können unterschiedliche Formen haben: eine erste Anlaufstelle könnte die Hausärztin, eine Beratungsstelle oder die nächstgelegene psychiatrische oder psychosomatische Klinik sein. Diese können dann mit den Betroffenen gemeinsam entscheiden, ob eine Psychotherapie sinnvoll ist oder ob evtl. ein niederschwelliges Beratungsangebot ausreichend ist. Mittlerweile gibt es zahlreiche niederschwellige online-Angebote, z.B. das Onlineprogramm STAR (https://star-projekt.de/) oder Jugend.support (https://jugend.support/selbstgefaehrdung-sucht/selbstverletzendes-verhalten).

Generell gilt Psychotherapie bei NSSV als das Vorgehen der Wahl. Bei der Behandlung ist zwischen einer ambulanten und (teil-)stationären psychotherapeutischen Behandlung zu unterscheiden. Eine stationäre Behandlung ist jedoch nur dann angezeigt, wenn NSSV im Rahmen einer anderen schweren psychischen Erkrankung wie der Borderline-Persönlichkeitsstörung oder einer Depression auftritt. Dann könnte ggf. auch eine begleitende Medikation wichtig sein.

Bei der Psychotherapie gibt es vier verschiedene therapeutische Verfahren, die von den Krankenkassen übernommen werden: Verhaltenstherapie (VT), tiefenpsychologische Therapieverfahren (TP), Psychoanalyse (PA) sowie Systemische Therapie (ST). Am häufigsten angewandt wird bei NSSV die Verhaltenstherapie, hierzu gibt es auch die meisten Untersuchungen zur Wirksamkeit dieses Vorgehens. In den vergangenen Jahren hat sich die Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) zur Behandlung von Menschen, die sich selbst verletzen, als eine Methode der Verhaltenstherapie etabliert. Hierzu gibt es auch eine spezielle Weiterentwicklung für Jugendliche. Ein weiterer Therapieansatz, der zunehmend auch als Online-Therapie angeboten wird, ist das sogenannte „Cutting-Down-Programm“. Es handelt sich dabei um eine ambulante Kurzzeit-Psychotherapie für Jugendliche mit NSSV.

 

Herzlichen Dank für das Gespräch!

Dr. Johanna Hepp

Dr. Johanna Hepp,geb 1989. 2008-2011 Bachelorstudium der Psychologie an der Universität Mannheim. 2012-2014 Masterstudium klinische Psychologie und Entwicklungspsychologie an der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg. Seit 2015 wissenschaftliche Mitarbeiterin am Zentralinstitut für seelische Gesundheit Mannheim, Klinik für Psychosomatik und psychotherapeutische Medizin. 2019 Promotion. 2015-2020 postgraduale Ausbildung zur psychologischen Psychotherapeutin am Zentrum für psychologische Psychotherapie Mannheim. 2020 Approbation als psychologische Psychotherapeutin mit Fachkunde Verhaltenstherapie. Seit 2022 Leiterin der Arbeitsgruppe Persönlichkeitspathologie und interpersonelle Prozesse am Zentralinstitut für seelische Gesundheit Mannheim. Forschungsschwerpunkte: Selbstverletzendes Verhalten, Persönlichkeitsstörungen, interpersonelle Prozesse.

Prof. Dr. Christian Schmahl

Prof. Dr. Christian Schmahl, geb. 1968. 1989–1996 Studium der Medizin in Mainz und Gießen. 1996-2003 Wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Freiburg. 2003-2006 Oberarzt, 2006-2015 Leitender Oberarzt und seit 2015 Ärztlicher Direktor der Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim. 1996 Promotion, 2006 Habilitation, seit 2013 Professor für Experimentelle Psychopathologie an der Universität Heidelberg. Arbeitsschwerpunkte: Interaktion zwischen Neurobiologie und Psychotherapie, Stress-assoziierte Erkrankungen, Dissoziation, Selbstverletzung.

PD Dr. Christian Stiglmayr

PD Dr. Christian Stiglmayr, Jahrgang 1964, 1987-1994 Studium der Psychologie in Eichstätt und Freiburg, bis 2001 wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Psychiatrischen Universitätsklinik Freiburg, Stationspsychologe der ersten DBT-Station in Deutschland, Promotion bei Prof. Dr. Jochen Fahrenberg, bis 2004 wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Freien Universität Berlin, Begründer und Leiter eines Fortbildungsinstitutes für psychotherapeutische Techniken und Methoden (Arbeitsgemeinschaft für Wissenschaftliche Psychotherapie Berlin, AWP Berlin), seit 2002 Psychologischer Psychotherapeut (VT) mit eigener Niederlassung in Berlin, Habilitation 2010, seitdem Priv. Doz. an der Humboldt Universität zu Berlin, Trainer und Supervisor in DBT, Dozent und Supervisor an zahlreichen VT-Ausbildungsinstituten.
Arbeitsschwerpunkte: Borderline-Persönlichkeitsstörung, Emotionsregulation, Spannungszustände, Dissoziation, Selbstverletzung, Dialektisch-Behaviorale Therapie, Mindful Self-Compassion

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