10 Jahre “Praxis der psychodynamischen Psychotherapie” (PdPPt)

Therapiemanuale für die psychodynamische Praxis

Mit welchem Ziel haben Sie die PdPPt-Reihe 2010 begonnen?

Manfred Beutel: Behandlungsmanuale sind in psychodynamischen Therapieschulen längst nicht so gut etabliert wie in anderen. Als wir gestartet sind, hatten es psychodynamische Therapieansätze zum Teil schwer, sich in den laufenden Leitlinien zu behaupten. Mangels geeigneter Therapiemanuale und Studien war die erforderliche Evidenz zum Teil begrenzt.
Andererseits spielten in den aktuell geförderten Psychotherapieverbünden und einer Reihe klinischer Studien in Deutschland manualisierte psychodynamische Behandlungen eine Schlüsselrolle. Diese wollten wir nach erfolgreicher Evaluation für die Ausbildungs- und Behandlungspraxis sowie für künftige Studien zur Verfügung stellen. Zugleich wollten wir Impulse setzen, konkrete, störungsbezogene Kenntnisse und Interventionsansätze in der breiten Patientenbehandlung anzuwenden.

Störungsorientierung und Manualisierung: Kernelemente der Reihe

Ist die Idee der störungsorientierten Behandlung in der psychodynamisch-psychotherapeutischen Praxis neu?

Günter Reich: Nein. Die Störungsorientierung hat in der psychodynamischen Psychotherapie eine lange Tradition. Bereits Freud beschrieb z. B. eine typische Abwehr bei Patienten mit Zwangsstörungen, die sich gegenüber der Therapie immer ein Stück reserviert halten, sich nicht emotional erreichen lassen, eben eine Isolierung vom Affekt und von Inhalten zeigen. Wenn dies nicht bearbeitet wird, bleiben auch lange Therapien erfolglos. Freud und ihm nachfolgende Analytiker, wie z.B. Fenichel, forderten für den Umgang mit Angst- und Zwangsstörungen bereits das, was heute Exposition genannt wird, oder für den Umgang mit „ich-schwachen“ Patienten das, was wir heute strukturbezogene Interventionen nennen.

Wie sieht es heute aus?

Günter Reich: Heute haben wir eine Bandbreite störungsorientierter und evidenzbasierter psychodynamischer Therapien, etwa für Patientinnen und Patienten mit Persönlichkeits-, Ess- und Angststörungen sowie depressiven Störungen. In diesen Ansätzen wird je nach Störungsbild und psychodynamischem Verständnis auf spezifische ich-strukturelle Probleme (z. B. Mentalisierung), Abwehrmuster (z. B. Spaltungen und Verleugnungen), Übertragungskonstellationen (z. B. Rollenumkehr), interpersonelle Beziehungen (z. B. zentrales Beziehungskonfliktthema) und die Eigendynamik von Symptomen (z. B. Essstörungen) eingegangen. Die jeweils psychodynamisch wesentlichen Konstellationen, mögliche Interventionen, aber auch Schwierigkeiten werden in den Manualen der Buchreihe übersichtlich dargestellt.

Vor- und Nachteile der Störungsorientierung und Manualisierung

Welche Vorteile hat es aus Ihrer Sicht für psychodynamisch ausgerichtete Therapeutinnen und Therapeuten, störungsorientiert und manualisiert vorzugehen?

Günter Reich: Der Vorteil ist ein konsistentes Verstehens- und Handlungskonzept für ein umschriebenes Störungsbild. Dieses ist auf die Psychodynamik der Erkrankung zentriert, geht dabei aber flexibel auf unterschiedliche Ausformungen ein.
Lernende (und auch erfahrene) Therapeutinnen und Therapeuten können auf der Basis des Verständnisses von Konflikt, Struktur und Übertragungs-Gegenübertragungs-Dynamik sowie der basalen psychodynamischen Interventionstechniken (Klärung, Konfrontation und Deutung) auf die Störung hin orientiert ihr prozessorientiertes Behandlungskonzept entwickeln.

Gibt es auch Nachteile?

Günter Reich: Ein Nachteil kann in einem schematisierten, die Individualität des jeweiligen Patienten verfehlenden Vorgehen bestehen. Außerdem haben wir es nicht selten mit einer Kombination mehrerer Störungsbilder zu tun, wo z. T. entschieden werden muss, was zunächst im Vordergrund steht. Um diesem Umstand zu begegnen, werden auch „transdiagnostische“ Manuale entwickelt.
Einige manualisierte Ansätze wie die übertragungsfokussierte Therapie (TFP), die mentalisierungsbasierte Therapie (MBT), die psychoanalytisch-interaktionelle Therapie oder die supportiv expressive Therapie mit dem zentralen Beziehungskonfliktthema zielen zudem auf basalere intrapsychische und interpersonelle Prozesse, die den jeweiligen Symptomen oder Syndromen zugrunde liegen.

Band 1 erscheint in 2., überarbeiteter Auflage

Der Band „Psychodynamische Psychotherapie. Störungsorientierung und Manualisierung in der therapeutischen Praxis“ war 2010 der Auftakt der Buchreihe. Welche Bedeutung hat Band 1 für die Reihe insgesamt?

Manfred Beutel: Wir nehmen nur Manuale in unsere Reihe auf, deren Wirksamkeit mindestens in einer Studie wissenschaftlich nachgewiesen wurde. Hier gab es in den vergangenen zehn Jahren sehr viele neue Entwicklungen und Ergebnisse, sodass eine gründliche Überarbeitung an der Zeit war.
Wissenschaftliche Ergebnisse erscheinen oft nur in englischsprachigen Fachjournalen und erschließen sich sprachlich und methodisch nicht immer so einfach. Häufig wird nicht reflektiert, dass viele fruchtbare Konzepte der Psychotherapieforschung (wie z.B. die therapeutische Beziehung) psychoanalytische Quellen haben. Mit diesem Band verfolgen wir daher folgende Ziele:

• Wir wollen unseren Leserinnen und Lesern ermöglichen, die wissenschaftlichen Grundlagen zu verstehen, die den veröffentlichten Manualen zugrunde liegen.

• Wir wollen dazu beitragen, die Kluft zwischen Forschung und Praxis zu vermindern.

• Wir wollen Kolleginnen und Kollegen unterstützen, die wissenschaftlichen Grundlagen für das eigene Verfahren zu kennen und auch in den aktuellen wissenschaftlichen Diskurs, z.B. auch mit Kolleginnen und Kollegen aus anderen Therapieschulen, einordnen zu können.

Therapieforschung: Psychodynamische versus verhaltenstherapeutische Ansätze

In Band 1 gehen Sie u.a. ausführlich auf die Therapieforschung ein. Kann man verhaltenstherapeutische und psychodynamische Vorgehensweisen überhaupt sinnvoll miteinander vergleichen?

Falk Leichsenring: Verhaltenstherapie und psychodynamische Therapie verfolgen unterschiedliche Ziele. Die Verhaltenstherapie richtet ihre Aufmerksamkeit primär auf die Symptome und bearbeitet die damit in Zusammenhang stehenden Lernvorgänge und kognitiven Prozesse.
Psychodynamische Therapie fokussiert auf die den Symptomen zugrundeliegenden unbewussten Konflikte und strukturellen Einschränkungen. Diese werden als primär, die Symptome eher als sekundär angesehen. Durch eine Bearbeitung von Konflikten und strukturellen Einschränkungen wird daher nicht nur eine Veränderung der Symptome angestrebt, sondern auch weitergehende Veränderungen etwa in interpersonellen Beziehungen, im Selbstwertbereich und in der allgemeinen Befindlichkeit.
Entsprechend unterschiedlich sind die therapeutischen Vorgehensweisen. Studien haben jedoch gezeigt, dass sich die Interventionen der verschiedenen therapeutischen Ansätze in einem gewissen Umfang überlappen.

Welche Überschneidungen gibt es beispielsweise?

Falk Leichsenring: Während die Verhaltenstherapie von Anfang an störungsspezifisch ausgerichtet war, ist die psychodynamische Therapie durch die Fokussierung auf zugrundeliegende Konflikte und strukturelle Einschränkungen immer schon transdiagnostisch gewesen. In den letzten Jahren ist eine störungsspezifische Orientierung hinzugekommen. In der Verhaltenstherapie wird die transdiagnostische Orientierung umgekehrt gerade „entdeckt“.

Ist ein direkter Verglich von psychodynamischer und Verhaltenstherapie in Studien sinnvoll?

Falk Leichsenring: Auch im Hinblick auf die Ergebnisforschung legt die Verhaltenstherapie ihren Schwerpunkt auf die Veränderung der Symptome und setzt Messinstrumente ein, die hierauf zugeschnitten sind. Da jedoch durch eine Bearbeitung von unbewussten Konflikten und strukturellen Einschränkungen auch eine Besserung der Symptome angestrebt wird, kann erwartet werden, dass auch in der psychodynamischen Therapie Veränderungen in der Symptomatik erreicht werden. Dies ist ja tatsächlich auch der Fall. Was dies angeht, ist daher ein Vergleich der beiden Therapierichtungen möglich.
Es bleibt aber die interessante Frage offen, ob es Veränderungen gibt, die spezifisch nur in der psychodynamischen Therapie oder aber nur in der Verhaltenstherapie auftreten. Diese Frage ist bisher viel zu wenig untersucht worden. Es gibt jedoch erste Befunde, wonach z. B. übertragungsfokussierte Therapien zu einer Verbesserung der Bindung und der Mentalisierung führen, die etwa von dialektisch-behavioraler Therapie nicht erreicht wird.

Hier finden Sie eine Übersicht aller bisher erschienen Bände.