Digitale Selbsthilfe bei psychischen Störungen

In vielen Bereichen hat die Pandemie uns gezwungen, auf digitale Angebote zurückzugreifen. Sind hier in der Psychotherapie eher Defizite zutage getreten oder war man verhältnismäßig gut aufgestellt?

Die COVID-19-Pandemie führte zu einer starken Trendwende in der Psychotherapie: Während vor Corona Psychotherapie im digitalen Setting z.B. in Österreich gar nicht erlaubt und in Deutschland kontingentiert war, kam es durch die Pandemie zu einem Digitalisierungsschub. So entschieden sich basierend auf einer Umfrage der Deutschen Psychotherapeutenvereinigung im April 2020, 73% der befragten Psychotherapeut*innen kurzfristig für den Wechsel ins Videosetting, obwohl 59% der Befragten die Wirksamkeit der videobasierten Behandlung, im Vergleich zum traditionellen Face-to-face-Setting, als schlechter einschätzten. Zudem nutzten 95% derjenigen, die coronabedingt ad hoc auf das Videosetting umgestiegen sind, diese Technologie zum ersten Mal. Wir können also sagen: vorbereitet waren die meisten Kolleg*innen nicht, die meisten führten videobasierte Therapien ohne fundierte Fort- oder Weiterbildung durch. Dennoch wurden überwiegend positive Erfahrungen gemacht – therapeuten- wie patientenseits, so dass Studien eine Einstellungsänderung gegenüber digitalen Therapien festgestellt haben und rund 9 von 10 Therapeut*innen sich auch nach der Pandemie eine Flexibilisierung des traditionellen Settings wünschen. Wichtig erscheint uns, dass jedoch Weiterbildungen obligatorisch besucht werden sollten, um die Qualität von Psychotherapie auch im digitalen Setting zu sichern, denn feststeht: Psychotherapie im Videosetting weist Besonderheiten und Herausforderungen für das therapeutische Paar, die therapeutische Beziehung und den therapeutischen Prozess auf, was fundiertes Wissen und Reflexion benötigt.

„Digitale Selbsthilfe“ klingt im Bereich psychischer Störungen zunächst nach etwas, was große Gefahren bergen könnte, wie groß sind die Risiken Ihrer Meinung nach, wenn sich Patient*innen versuchen selbst zu helfen?

Natürlich bergen digitale Selbsthilfeangebote bestimmte Risiken wie die Selbststigmatisierung, die Symptomverstärkung, Laiendiagnosen und verspätete, falsche, rudimentäre Therapieversuche von ungeschulten Personen. Gleichzeitig existieren diese Angebote und werden genutzt. Der Ansatz unseres Buches ist daher, digitale Selbsthilfe zu diskutieren, über Risiken, aber genauso über Chancen zu informieren und zur wissenschaftlichen Begleitung dieser für viele Patient*innen alltäglichen Tools anzuregen.

Wo sehen Sie die größten Vorteile und Möglichkeiten innerhalb der verschiedenen Bereiche digitaler Selbsthilfe?

Ein großer Vorteil liegt sicherlich in der Förderung der Autonomie Betroffener sich für sich selbst passende Angebote auswählen zu können und kommt auch denjenigen entgegen, die eine hohe Affinität zu digitalen Medien haben. Digitale Selbsthilfeanwendungen können zudem zu jeder Zeit und von jedem Ort aus entsprechend der eigenen Bedürfnisse genutzt werden, sie können eine Psychotherapie ergänzen, vorbereiten oder auch ausleiten. Eine Vielzahl entsprechender Konzepte und Anwendungen gibt es. Auch denken wir, dass sie Hemmschwellen, therapeutische Angebote zu nutzen, abbauen können, und - wenn eine positive Erfahrung mit therapeutischen Angeboten im digitalen Raum gemacht wurde – dazu ermutigen können sich in eine traditionelle Psychotherapie zu begeben. Und letztlich ermöglichen sie auch eine größere Verbreitung evidenzbasierter Behandlungen, z.B. wenn ungeleitete Selbsthilfeprogramme, die meist auf erprobten Therapiemodulen basieren, zur Verfügung stehen, die Betroffene nutzen können, wenn beispielsweise kein freier Therapieplatz zur Verfügung steht oder die Person im Ausland ist und kein*e Therapeut*in erreichbar ist, die die eigene Sprache spricht.

Manchmal stellen sich Formate als nützlich heraus, die zunächst eher negativ bewertet wurden, so etwa bei Computerspielen. Hier wurden „Serious Games“ entwickelt, was kann man darunter verstehen und wie können Sie helfen?

Serious Games stellen eine spezifische Form von Computerspielen dar, bei denen nicht nur der Unterhaltungsaspekt, sondern ebenso die Lernerfahrung im Mittelpunkt steht. Die Evaluierung solcher Spiele im Kontext gesundheitsbezogener Fragestellungen steht in Kontrast zum Großteil der frühen Forschungsliteratur über Computerspiele, die vor allem die möglichen negativen Auswirkungen hervorhebt. Dabei standen insbesondere die Folgen von gewalthaltigen Videospielen im Fokus. Das Interesse an und Diskussionen um mögliche positive Effekte beim Spielen von Videospielen, zu denen kognitive, motivationale, emotionale und soziale zählen sowie die Erkenntnis, dass Spieler tatsächlich auch wertvolle Fähigkeiten erwerben können, führten zu einer optimistischen Haltung: Computerspiele können ein hilfreiches und attraktives neues Werkzeug für das Lernen darstellen und somit auch therapeutische Lerneffekte initiieren. In einem eigenen systematischen Review mit 15 Studien, die sich auf 9 verschiedene Spiele bezogen, konnte gezeigt werden, dass Serious Games in der Behandlung verschiedener psychischer Störungen (z.B. Angststörungen, Depression, Impulskontrollstörungen, Aufmerksamkeitsstörungen) effektiv sind bzw. die traditionelle Psychotherapie unterstützen können. Dabei wurde die Anwendung von Serious Games, die ganz unterschiedliche Spielgenres nutzen (von Adventure Games bis hin zu Ego-Shooter), v.a. bei Kindern, Jugendlichen und Adoleszenten untersucht mit deutlich positiven Wirksamkeitsnachweisen. Die meisten Spiele werden als Adjuvant in die bestehende Behandlung integriert (z.B. das Spiel Camp-Cope-a-lot, ein Adventure Games für Kinder mit Angststörungen), manche werden jedoch in reiner Selbstanwendung gespielt (z.B. das in Neuseeland entwickelte Spiel SPARX, das auf depressive Störungen fokussiert). Aus eigenen Befragungen von Behandlern wie Patienti*nnen wissen wir, dass zwar das Wissen um die Existenz von Serious Games immer noch sehr gering ist, jedoch eine große Offenheit beider Gruppen bzgl. der Inanspruchnahmebereitschaft besteht.

Ein Problem ist, dass es keine echte Qualitätssicherung für webbasierte oder mobile Anwendungen gibt. Woran können Patient*innen erkennen, ob eine Anwendung seriös und geeignet für sie ist?

Es bestehen verschiedene Ansätze, um die Qualität gesundheitsbezogener Informationen im Internet zu erhöhen. Die im Jahre 1995 in der Schweiz gegründete Health on the Net Foundation (www.hon.ch) hat verbindliche Richtlinien zur Qualität von medizinischen Websites formuliert. Der sogenannte HONcode (HON code of conduct) ermöglicht auf der Basis acht formaler Kriterien (u.a. Sachverständigkeit, Datenschutz, Transparenz) im Sinne von Richtlinien für Webmaster mit einem Minimum an Standards die Zertifizierung von Gesundheitsportalen. Außerdem bietet HON eine Suchmaschine an, die ausschließlich geprüfte Websites vorschlägt. Damit möglichst viele Nutzer*innen von der Existenz solcher Richtlinien, Websites und Kriterien erfahren und Gebrauch davon machen können, ist die frühe und intensive Vermittlung von Medienkompetenz erforderlich, die zum Teil auch von Psychotherapeut*innen übernommen werden kann. Dabei können zum Beispiel Listen selbst geprüfter Websites zu spezifischen Störungen hilfreich sein, die den Patient*innen bei Interesse empfohlen werden. Ob die Webrecherche von Patient*innen unterstützt werden sollte oder nicht, ist von der personenspezifischen Einschätzung durch den Therapeuten oder die Therapeutin abhängig. Dysfunktionale Nutzungsweisen müssen zum Thema in der Therapie und therapeutisch bearbeitet werden. Allerding wissen wir aus einer eigenen Untersuchung, dass nur ein Drittel der von uns befragten Behandler eine Medienanamnese erheben und somit insgesamt die Minderheit der Therapeut*innen wissen, was ihre Patient*innen Netz tun.

Sie geben im Buch auch Empfehlungen für Behandelnde. Welche sind die größten Fallstricke, wie geht man beispielsweise damit um, wenn die eigene Expertise angezweifelt wird?

Digitale Selbsthilfeaktivitäten, integriert in eine laufende Psychotherapie, können die therapeutische Beziehung stärken, zum therapeutischen Fortschritt beitragen, aber auch genau das Gegenteil bewirken. Da dieses Zusammenspiel komplex ist, haben wir dieses Buch geschrieben, um Behandelnden einerseits für die Potenziale, aber auch die Risiken zu sensibilisieren. Wir haben eine Vielzahl problematischer Situationen beschrieben, die unserer Meinung eben absolut notwendig machen, sich als Psychotherapeut*in mit diesem Problemkomplex auseinanderzusetzen. Im Extremfall können – um bei den Risiken zu bleiben – digitale Selbsthilfeaktivitäten auch Grenzverletzungen darstellen, wobei jede Psychotherapeut*in für sich selbst prüfen muss, ob eine bestimmte diesbezügliche Aktivität unserer Patienten für uns ein gemeinsames Arbeiten nicht mehr möglich macht. Ein Beispiel wäre, wenn ein Patient dauerhaft parallel zu Therapie Zweithelfer im Internet konsultiert und uns damit konfrontiert, dass „diese zu ganz anderen Behandlungsmethoden raten würden“ oder wenn eine Patientin in Internetforen über die Therapie berichtet. Wir raten dazu, dass Therapierende einerseits einen offenen Raum dafür schaffen, dass Patient*innen über solche Aktivitäten berichten, da dann „acting outs“ bearbeitbar und integrierbar sind. Andererseits ermutigen wir unsere Kolleg*innen dazu, auch bezüglich bestimmter digitaler Aktivitäten ihrer Patient*innen zu prüfen, ob ggf. das therapeutische Bündnis so weit beschädigt wird, dass wir für uns eine Fortsetzung der Therapie in Frage stellen. Das heißt: das Thema therapeutische Grenzverletzungen ist heutzutage auf digitale Grenzverletzungen zu erweitern, was jedoch eine Kenntnis und Sensibilisierung möglicher Probleme voraussetzt. Denn: auch therapeutenseits können neue Grenzfragen entstehen. Auch diese greifen wir in unserem Buch auf.

Welche Trends gibt es im Bereich der digitalen Selbsthilfe?

In unserem Buch werden Trends der digitalen Selbsthilfe aufgegriffen und unter Berücksichtigung ihrer Potentiale und Risiken diskutiert. Neben Videogesprächen, schriftlichen Kommunikationsformen und anderen digitalen Angeboten und Strategien spielt auch die Robotik zunehmend eine unterstützende Rolle in psychotherapeutischen Prozessen, die von bestimmten Patientengruppen wie Personen, die unter Sozialphobien oder Depressionen möglicherweise bevorzugt werden. Künstliche Intelligenz (KI) wird über mindestens zwei Wege in therapeutische Settings einziehen: Die Therapie unterstützende, begleitete und durch die behandelnde Person angeleitete Funktionen werden eingesetzt, aber auch die in Eigenregie genutzten Formen von KI wie Chatbots oder spezifische Robotikfunktionen werden in Zukunft eine bedeutsamere Rolle spielen. Schon jetzt setzen Patient*innen „Wearables“ ein, um ihre eigene physische, aber auch psychische Gesundheit zu vermessen und zu beeinflussen. Aus diesen Nutzungsweisen und dem damit verbundenen impliziten Aufruf zur Selbstoptimierung ergeben sich neue ethische und soziale Fragen, die wir in unserem Buch diskutieren.