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Dimensionale Diagnostik der Persönlichkeitsstörungen in ICD-11 und DSM-5

Persönlichkeitsstörungen (PS) treten regelmäßig im psychotherapeutischen Kontext auf. Wie auch andere psychische Störungen werden die PS in den gängigen Klassifikationssystemen aufgeschlüsselt. Allerdings vollzieht sich insbesondere auf dem Gebiet der PS ein paradigmatischer Wandel von der kategorialen zur dimensionalen Diagnostik. Dieser wird durch Neuveröffentlichungen des DSM-5, Sektion III und der ICD-11 eingeläutet. So zieht nach dem Erscheinen des DSM-5 (2018; Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) auch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) nach. Die von ihr herausgegebene 11. Revision (ICD-11) der internationalen Klassifikation von Erkrankungen wird voraussichtlich 2022 in Deutschland den State of the art der PS-Diagnostik darstellen und maßgeblich sein für die Abrechnung der Leistungen mit den Krankenkassen.

Wir haben hierzu mit Prof. Dr. Babette Renneberg und Prof. Dr. Sabine C. Herpertz gesprochen, den Autorinnen des Bandes Persönlichkeitsstörungen in der Reihe Fortschritte der Psychotherapie. In Ihrem Band nehmen die Autorinnen sich der Aufgabe an, den Weg zu den neuen Diagnosesystemen für Diagnostiker*innen und Praktiker*innen zu ebnen.

Kategorialer Ansatz bei der Klassifikation und Diagnostik der Persönlichkeitsstörungen

Wie werden Persönlichkeitsstörungen im DSM-IV und in der ICD-10 definiert und konzeptualisiert?
PS werden als überdauernde, unflexible und dysfunktionale Erlebens- und Verhaltensmuster beschrieben, die merklich von den Erwartungen der sozio-kulturellen Umgebung abweichen. Sowohl in der ICD-10 als auch im DSM-IV und aktuell im DSM-5, Sektion II, werden neben allgemeinen Kriterien einer Persönlichkeitsstörung spezifische Typen anhand von Merkmalslisten beschrieben, die charakteristische Emotionen, Kognitionen sowie Stile interpersonellen Verhaltens darstellen. Es ist jeweils eine anhand von Expert*innenurteil gewonnene Schwelle definiert, ab wie vielen erfüllten Items die Diagnose der spezifischen Persönlichkeitsstörung zu vergeben ist.  Zudem wurden die PS in drei Cluster eingeteilt, das sonderbare/exzentrische Cluster, das ängstliche Cluster und das dramatische Cluster. Die Klassifikation der PS in Sektion II des DSM-5 ist fast identisch mit der des DSM-IV. In der Sektion III des DSM-5, dem sog. Alternativen Modell der Persönlichkeitsstörungen, wird ein Hybridmodell – dimensional und kategorial – für die Diagnostik der PS vorgestellt.

Welche Kritik wird hinsichtlich der kategorialen Diagnostik der PS geäußert?
Trotz der Fortschritte in der Reliabilität der Diagnostik von PS, die vor allem durch die strukturierten diagnostischen Interviews erreicht wurde, häufte sich die Kritik bezüglich erheblicher konzeptueller Unschärfe. Diese bezog sich zum einen auf die arbiträr erscheinende Grenzziehung zur Normalität, der viele Studien gegenüberstanden, die auf ein Kontinuum zwischen Normalität und Persönlichkeitspathologie hinwiesen und die stigmatisierende Wirkung von Persönlichkeitsstörungsdiagnosen beklagten. Die einzigartige Persönlichkeit(spathologie) eines Individuums wird in mehrere Diagnosen zerlegt mit der Folge des Verlustes eines umfassenden Verständnisses der Problematik und des damit verbundenen Leidens. Für die klinische Diagnostik von besonderem Nachteil stellte sich die verbreitete Diagnostizierung der „Persönlichkeitsstörung nicht näher bezeichnet“ (n.n.b.) dar, zumal sie keine spezifischen Eigenschaften beschreibt und weder Rückschlüsse auf den Schweregrad der Beeinträchtigung noch auf die Behandlungsplanung erlaubt.
Auch zeigten die Ergebnisse auf, dass remittierte, die diagnostischen Kriterien nicht mehr erfüllende Patient*innen, weiterhin erhebliche soziale und berufliche Beeinträchtigungen aufweisen; bei fehlender Diagnosestellung laufen diese Patient*innen allerdings Gefahr, keinen therapeutischen Hilfebedarf mehr anzeigen zu können.

Änderungen in der ICD-11 und im DSM-5

Welche Änderungen gibt es im Bereich der PS in der ICD-11?
Das Stabilitätskriterium, einst basales Merkmal von PS, entfällt. An dessen Stelle tritt das Kriterium einer Mindestdauer von zwei Jahren, in der die Symptomatik bestehen soll.
In der ICD-11 tritt anstelle der kategorialen Einteilung eine dimensionale Diagnostik der Persönlichkeitsstörungen, die auf Schweregraden von Funktionsbeeinträchtigungen (aufgeschlüsselt in drei Schweregradgruppen: leicht, mittel, schwer) sowie der Beschreibung von übergeordneten prominenten Persönlichkeitsmerkmalen (Negative Affektivität, Distanziertheit, Dissozialität, Enthemmung und Anankasmus) beruht. Das heißt, bei Vorliegen der Diagnose einer PS wird jeweils der Schweregrad angegeben und die charakteristischen Persönlichkeitsmerkmale werden dimensional erfasst.

Welche Vorteile bietet eine solche dimensionale Konzeptualisierung und Diagnostik der PS und wie wird dadurch Kritiken am kategorialen Ansatz begegnet?
Aktuelle Studien zeigen, dass insbesondere die Schweregradeinschätzung für die Therapieplanung von Nutzen sein kann. Ein höherer Schweregrad ist assoziiert mit schlechterem Therapieoutcome und stellt ein Risiko für Dropout und Suizidalität dar. Wichtig ist, dass der Schweregrad systematisch erfasst wird.

In der ICD-11 werden – mit der Ausnahme der Borderline PS (BPS) – alle PS dimensional konzeptualisiert. Wie kommt diese Besonderheit in Bezug auf die BPS zustande?
Die BPS ist im Vergleich zu den anderen PS sehr gut untersucht, es gibt ein Störungsmodell und es wurden empirisch überprüfte, evidenzbasierte Therapieansätze entwickelt. Das heißt, für Personen mit einer BPS gibt es klare Indikationsstellungen für Psychotherapie. Wenn man nun die diagnostische Kategorie der BPS nicht mehr hätte, wäre das für Betroffene und Behandelnde ein schwerwiegender Nachteil.

Limitationen des dimensionalen Ansatzes in der ICD-11

Welche Limitationen bestehen für einen ausschließlich dimensionalen Ansatz der Diagnostik von PS in der ICD-11?
Es ist noch unklar, ob die neue dimensionale Klassifikation tatsächlich zu einer breiteren Berücksichtigung der Persönlichkeitspathologie bei der Behandlungsplanung führt und ob die zukünftigen Diagnosen den Reliabilitätsgrad heutiger kategorialer Diagnosen erreichen.
Bei der dimensionalen Erfassung der prominenten Persönlichkeitsmerkmale ist fragwürdig, inwiefern sie tatsächlich für die Behandlungsplanung hilfreich ist. Beispielsweise werden unter dem Punkt Negative Affektivität sehr viele verschiedene Erlebens- und Verhaltensweisen zusammengefasst, ähnlich der Neurotizismus Skala. Auf dieser Skala haben fast alle Personen, die zur Psychotherapie kommen, sehr hohe Werte. Daher stellt sich die Frage nach dem Informationsgewinn für die Therapieplanung. Zudem sollten diese Persönlichkeitsmerkmale systematisch, d.h. mit reliablen und validen Fragebögen, erfasst werden.
Auch für andere PS, z.B. die ängstlich-vermeidende PS liegen empirisch überprüfte Behandlungsansätze vor. Für diese Patient*innengruppe ist es von Nachteil, dass die Kategorie aufgehoben wurde. Denn ein Vorteil der bisherigen kategorialen Einteilung war die eindeutige Kommunikation auch in der Forschung.

Ein Ausblick auf die Anwendung der ICD-11 in der Praxis

Wie denken Sie wird der neue Standard der PS-Diagnostik von Praktiker*innen angenommen werden?
Die Diagnostik von PS wird eine Herausforderung bleiben. Wichtig ist, dass psychometrisch gute Instrumente vorliegen und dass diese dann auch systematisch in der Praxis eingesetzt werden. Hier sind Selbstbeurteilungsskalen in Entwicklung. Denn es wird sich nicht ändern, dass die besonderen Interaktionsweisen der Patient*innen mit PS ihre Therapeut*innen vor besondere Herausforderungen stellen.

Wie schätzen Sie die Implikationen der Änderungen in den Klassifikationssystemen auf die Behandlungsplanung und -praxis ein?
Es wird Zeit brauchen und auch Fort- und Weiterbildung, um sich mit dem neuen System vertraut zu machen. Zudem brauchen wir gute Studien, um die Validität der neuen diagnostischen Einordnung zu untersuchen und zu belegen.

Wir danken Ihnen für dieses interessante Gespräch.

Prof. Dr. med. Sabine C. Herpertz

Prof. Dr. med. Sabine C. Herpertz, studierte Humanmedizin in Bonn, promovierte in Frankfurt a.M. und habilitierte in Psychiatrie und Psychotherapie an der RWTH Aachen. Seit 2009 Lehrstuhlinhaberin für Allgemeine Psychiatrie am Universitätsklinikum Heidelberg, Ärztliche Direktorin der gleichnamigen Klinik und geschäftsführende Direktorin des Zentrums für Psychosoziale Medizin.

Prof. Dr. rer. nat. Babette Renneberg

Prof. Dr. rer. nat. Babette Renneberg studierte Psychologie an der Philipps-Universität Marburg. 1987-1990 Forschungsaufenthalt an der Temple University, Philadelphia, USA. Promotion 1991. Seit 2008 Professorin für Klinische Psychologie und Psychotherapie an der Freien Universität Berlin, dort Leiterin der Hochschulambulanz für Psychotherapie und des ZGFU, einem Ausbildungsinstitut für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie (VT).

Das sagt der Dorsch zu:

Persönlichkeitsstörung (= P.) [engl. personality disorder], [KLI], eine P. ist Ausdruck komplexer psychosozialer und zwischenmenschlicher Krisen (Krise); die Behandlung sollte unter Berücksichtigung dieser Faktoren erfolgen. Nach DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV)) werden die paranoiden, schizoiden, schizotypischen, antisozialen, Borderline-, histrionischen, narzisstischen, vermeidend-selbstunsicheren, dependenten und zwanghaften P. unterschieden. Sie alle umfassen ein überdauerndes Muster von innerem Erleben und Verhalten, ...

 

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