Effektive Strategien zur Bewältigung von Zwängen

Wie häufig sind Zwangsstörungen? Gibt es Unterschiede zwischen Altersgruppen und Geschlechtern?

Auch wenn Zwänge ein in der Öffentlichkeit weniger wahrgenommenes Phänomen sind, gehören sie zu den häufigsten psychischen Erkrankungen, etwa 2-3% der Allgemeinbevölkerung sind betroffen. Dabei sind die Schweregrade sehr unterschiedlich. Zwänge begegnen uns häufig auch im Rahmen anderer psychischer Störungen. Vom Geschlechtsverhältnis her sind Zwänge etwa gleich verteilt, tendenziell sind es eher jüngere Patient*innen, häufig treten Zwänge zwischen dem 18. und 25. Lebensjahr auf, aber sie können bereits im Jugend- oder sogar Kindesalter beginnen. Sehr häufig sind chronische Verläufe, was auch mit unserem Gesundheitssystem zu tun hat, nämlich welche Therapien angeboten werden. Deshalb haben wir auch durchaus ältere Patient*innen, weil sie so lange chronische Verläufe haben. Ein Neuauftreten jenseits des 50. Lebensjahres ist eher selten.

Welche Arten von Zwangsstörungen gibt es?

Zum einen haben wir Zwänge – die offensichtlichsten - im Bereich der Zwangshandlungen, etwa Kontrollzwänge, wie das Kontrollieren von Elektrogeräten, Wasserhähnen oder anderem, was Schaden auslösen könnte; dann Waschzwänge, Putzzwänge, außerdem Wiederholungszwänge, die oft auch mit magischem Denken einhergehen. Das sind die häufigsten im Bereich der Zwangshandlungen. Im Bereich
der Zwangsgedanken kann man sich das Kürzel ASB merken: Aggressive, sexuelle und blasphemische Zwangsgedanken. Aggressive Zwangsgedanken sind aufdringliche Gedanken, vor allem im Zusammenhang mit der Befürchtung, man könnte jemandem unabsichtlich geschadet haben. z.B. jemanden mit dem Auto angefahren zu haben. Sexuelle Zwangsgedanken wären z.B., jemanden unabsichtlich anzüglich anzufassen oder pädophil sein bzw. werden zu können, oder ähnliche Gedanken, die als verstörend und bedrohlich erlebt werden. Und dann gibt es blasphemische, also religiöse Zwangsgedanken. Es können aber auch Mischbilder auftreten, viele haben im Rahmen einer Chronifizierung gemischte Zwangsgedanken.

Treten Zwangshandlungen und Zwangsgedanken eher zusammen auf oder eher getrennt? Und Ist es häufiger, dass jemand unter mehreren verschiedenen Zwängen leidet?

Ja, durchaus. Oft beginnt es mit einer Art von Zwängen, wie Waschen oder der zwanghaften Beschäftigung mit einem bestimmten aufdringlichen Gedanken, aber das weitet sich häufig aus. Diejenigen, die Zwangsgedanken haben, haben oft auch beruhigende Rituale, sehr häufig sind auch ritualisierte Handlungen dabei. Auch dort, wo man erst einmal nur die Zwangshandlungen im Blick hat, haben wir es mit aufdringlichen Zwangsgedanken und zwanghaften gedanklichen Phänomenen zu tun, zum Beispiel: Ich könnte das Bügeleisen angelassen haben, ich könnte die Tür nicht richtig verschlossen haben. Außerdem besteht allgemein die Neigung zu Überschätzung von Gefahr und eigener Verantwortung. Insofern ist die Kombination eher die Regel.

Wo ist die Grenze zwischen einer harmlosen Marotte, wie sie vermutlich sehr viele Menschen haben und einer Zwangsstörung?

Auch wenn sich das eher fließend gestaltet oder viele sagen, ich kenne auch solche Marotten, ist das nicht automatisch eine Zwangsstörung. Auch sehen wir Patienten, die primär unter Depressionen, Essstörungen oder auch posttraumatischen Belastungsstörungen leiden und dabei Phänomene aus dem Bereich der Zwänge zeigen, beispielsweise aufdringliche Gedanken, magisches Denken und ritualisierte Verhaltensweisen. Hier kann es zuweilen schwierig sein zu entscheiden: Ist das zusätzlich eine Zwangsstörung? Aber die Zwangsstörung ist nach einem diagnostischen Gespräch relativ klar zu diagnostizieren. Die Betroffenen leiden unter anhaltenden, aufdringlichen, als bedrohlich erlebten Gedanken und Impulsen, die nicht nur übergangsweise auftreten und die mit einem deutlichen erhöhten zeitlichen Bedarf für die Zwänge einhergehen. Entscheidend ist auch der Leidensdruck – ich erlebe das selbst als übertrieben, ich möchte es loswerden, ich kann deswegen bestimmte Sachen nicht machen. Der Leidensdruck, das Anhaltende, die Dauer, das Rigide, Hartnäckige, das unterscheidet eine Zwangsstörung von einer – sagen wir mal – Marotte oder zwanghafter Gewissenhaftigkeit, was es ja auch gibt.

„Magisches Denken“ ist normalerweise ein Phänomen, das in der Kindheit auftritt. Bei Erwachsenen mit Zwängen scheint dies aber auch recht weit verbreitet zu sein, wie äußert sich dies?

Im Kindesalter gibt es in der Entwicklung des Denkens eine Phase, die als „magische Phase“ bezeichnet wird. Beispiel: Wenn ich das jetzt anfasse, dann könnte irgendetwas Schlimmes dadurch passieren. Oder: Ich könnte etwas denken und dann ist es wahrscheinlicher, dass ich das dann auch tue oder ein Ereignis
mit katastrophalen Folgen auslöse. Wir nennen das eine Gedanken-Handlungs-Konfusion oder eine Gedanken-Ereignis-Konfusion. Es ist durchaus normal, dass dies bei Kindern auftritt. Die Welt ist einfach wahnsinnig komplex und Kinder versuchen, sich diese Welt irgendwie zu erklären. Sie stellen z.B. Zusammenhänge zwischen Handlungen und Gedanken her, bei denen wir als Erwachsene sagen würden: Das kann doch nichts damit zu tun haben. Also z.B. die Wahrscheinlichkeit, dass die Mutter auf dem Heimweg einen Unfall hat, hat nichts damit zu tun, ob dir ein Bleistift runterfällt. Das ist aber für Kinder in dieser Phase durchaus plausibel. Sie versuchen, sich die Welt zu erklären und unter Kontrolle zu bringen. Auch bei erwachsenen Zwangspatient*innen erleben wir das als äußert hartnäckig. Es scheint fast so, als hätten sie diese irrationale Form des Denkens als Überbleibsel kindlichen Denkens behalten. Es gibt viele Zwangspatient*innen mit deutlich erhöhter Neigung zu magischem Denken. In der Behandlung ist es wichtig, dass Therapeut*innen diese Gedanken richtig einordnen. Im Verlauf der Behandlung kann es dann entängstigend sein, dieses Phänomen den Patient*innen gut zu erklären. Für eine wirksame Behandlung ist es zumeist auch unumgänglich, gezielte Verhaltensexperimente und Expositionen durchzuführen, beispielsweise um den Realitätsgehalt dieser Befürchtungen zu überprüfen.

Wie lassen sich Zwangsstörungen diagnostizieren?

Die Kriterien einer Zwangsstörungen werden in den Diagnosesystemen der ICD-10 und des DSM 5 im Grunde sehr klar beschrieben: Ein Zwangsgedanke zeigt sich als aufdringlicher, unwillkürlich auftretender Gedanke, der als bedrohlich erlebt wird. Beispielsweise „Ich könnte pädophil sein“, oder „Ich könnte jemanden unabsichtlich verletzen“. Um damit einhergehende negative Emotionen zu reduzieren, werden dann typischerweise bestimmte Rituale ausgeführt: das können gedankliche Rituale – quasi Zwangshandlungen auf gedanklicher Ebene - sein, oder Handlungen wie z.B. Putzen. Es gibt auch standardisierte Instrumente, wie z.B. die Y-BOCS (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) oder den OCI-R (Obsessive-Compulsive Inventory-Revised). Wenn Betroffene ein Stück weit aufgeklärt sind, welche Gedanken gemeint sein können – z.B. die aufdringlichen aggressiven, sexuellen oder blasphemischen Gedanken – dann können sie den Schweregrad einschätzen. Beispielsweise: Als wie bedrohlich werden die Zwangsgedanken erlebt? Als wie kontrollierbar werden die Zwangshandlungen erlebt? Wie gut gelingt es, sich von diesen Gedanken zu distanzieren? Wieviel Zeit wird damit verbracht? Anhand dieser standardisierten Fragebögen lässt sich die Schwere der Zwangsstörung dann mit Bezug auf Normwerte quantifizieren.

Welche Erkenntnisse gibt es über die Entstehung von Zwangsstörungen?

Wie es leider in unserem Fach so oft ist – es ist multifaktoriell. Zum einen findet man familiäre Häufungen, es gibt einen biologisch-genetischen Anteil. Dann gibt es Diagnosebereiche, bei denen komorbid gehäuft Zwänge auftreten, wie beispielsweise bei Tic-Störungen, bei Menschen mit ADHS, oder auch im Rahmen posttraumatischer Belastungsstörungen. Zwangspatient*innen berichten außerdem gehäuft über traumatische Erfahrungen, das können sexuelle Traumatisierungen sein, Gewalterfahrungen, Verlust einer Bezugsperson durch Todesfall oder frühe Überforderungssituationen durch die schwere Erkrankung eines Elternteils. Darüber hinaus spielen die Lerngesetze eine zentrale Rolle, also klassische und operante Konditionierung. Die Zwangsgedanken treten klassisch konditioniert in bestimmten Auslösesituationen auf. Die Ausführung von Zwangshandlungen wird dann operant konditioniert (negative Verstärkung): Beispielsweise haben ein Waschritual oder eine Kontrollhandlung am Herd einen kurzfristig erleichternden Effekt, auch wenn es langfristig mit zunehmendem Vermeidungsverhalten immer schlimmer wird. Und schließlich spielten kognitive Aspekte wie die Überschätzung der eigenen Verantwortung, das bereits erwähnte magische Denken und fehlerhafte Annahmen über die Bedrohlichkeit eigener Gedanken eine Rolle.

Es gibt noch andere, allerdings seltenere Zusammenhänge, in denen Zwänge auftreten können, beispielsweise als Nebenwirkung einer neuroleptischen Medikation. Außerdem gibt es die die Annahme, dass eine frühe Streptokokken-Infektion mit Auswirkungen im Bereich der Basalganglien ursächlich für die Entstehung von Zwängen verantwortlich sein könnte. Diese Befunde sprechen für eine hirnorganische Beteiligung bei der Entstehung von Zwängen, vor allem mit einer Überaktivität im Bereich der Basalganglien, in handlungsauslösenden Zentren im Stammhirnbereich, während an der Unterbrechung und Beendigung von Handlungen beteiligte Bereiche des Frontalhirns eine unterdurchschnittliche Aktivität zeigen. Insgesamt scheinen bei Zwängen bestimmte Regelkreise des Gehirns dysreguliert zu sein. Interessanterweise bessern sich diese Auffälligkeiten im neurobiologischen Bereich in Folge von Verhaltenstherapie, wie Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren zeigen konnten.

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es und welche Rolle spielen Expositionen, begleitende Übungen dabei?

Es gibt sehr klare Leitlinien für die Behandlung von Zwängen, erst im letzten Jahr ist eine Aktualisierung der Leitlinien veröffentlicht worden. Diese Leitlinien empfehlen, dass Zwänge in erster Wahl mit Verhaltenstherapie und Expositionen zu behandeln sind. Das findet viel, viel zu selten statt, sowohl in ambulanten wie in stationären Behandlungen. Wir haben 3 Phasen, wie wir Zwänge behandeln, Phase 1 ist, dass Patient*innen vorbereitet werden müssen auf den übenden Teil. Psychoedukativ wird erklärt: Was sind Zwänge, wie funktionieren Zwänge? Was sind neutralisierende Handlungen? Wie ist der charakteristische Spannungsverlauf bei einer Zwangshandlung? Was für Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten hält die Zwänge aufrecht? Wir müssen eine Zwangshierarchie erstellen, also: Was sind die typischen auslösenden Situationen für Zwangsgedanken und Zwangshandlungen?

Im Anschluss an diese psychoedukative Phase streben wir an möglichst früh und zügig in übende Teile der Behandlung zu kommen, d.h. die Auslösesituationen der Zwänge anzugehen, an den Herd, an das Waschbecken, Dinge anzufassen, die vermieden werden, usw. Wir sehen, dass dies nicht, wie im typischen psychotherapeutischen Setting, allein im Gespräch funktioniert, sondern dass die Patient*innen erst Erleichterung erfahren, wenn man solche therapeutisch begleiteten Zwangsexpositionen durchführt. Und wir erleben, dass dadurch auch psychotherapeutische Anschlussthemen viel klarer werden, was durchaus bedeuten kann, dass dann auch Themen wie frühe Vernachlässigung, Verlust eines Elternteils, traumatische Erfahrungen psychotherapeutisch weiter zu bearbeiten sind. Aber ohne Zwangsexpositionen als übenden Teil der Behandlung, wissen wir, werden Zwänge selten besser. Darüber hinaus gilt es die Funktionalität der Zwänge zu behandeln, beispielsweise: Wie gehe ich stattdessen mit Spannung um? Wie gestalte ich mein Leben ohne Zwänge, wie nutze ich die Zeit, die bisher für die Zwänge verwendet wurde? Oder auch Entwicklungsschritte nachzuholen, weil Zwänge gehäuft in Entwicklungsphasen auftreten, wie Auszug aus dem Elternhaus, Abschluss einer Berufsausbildung, etc.

Auch Medikamente spielen eine Rolle, wenn die Zwänge schwergradig sind, bei einer schweren Belastung durch Zwangsgedanken, einer familiären Häufung oder wegen einer Nebendiagnose kann es sinnvoll sein, z.B. ein Antidepressivum (SSRI) zu geben, aber nicht als erste Wahl. Und man muss es nicht zwangsläufig in Kombination machen, eine Verhaltenstherapie mit Expositionen kann ausreichend sein.

Wie sind die Heilungschancen und was können Betroffene selbst tun, um diese zu erhöhen?

Üblicherweise können Besserungsraten von mindestens 70% erreicht werden. Aber es bleiben eben auch noch 20-30% die keine ausreichende Besserung haben. Hier gehen die Bemühungen dahin zu schauen, wie man denen helfen kann, die bisher nicht auf die erste Wahl reagiert haben. Wenn man die richtigen Strategien anwendet, sind die Therapien durchaus wirksam. Das größte Problem in unserem Land ist es sicherzustellen, dass die Patient*innen diese begleiteten Expositionen und die wirksamen Techniken auch erhalten. Selbst bei Verhaltenstherapeut*innen ist es nicht selbstverständlich, dass ausreichend viele und ausreichend intensive Zwangsexpositionen angeboten werden. Das ist auch der Grund dafür, dass Patient*innen dann für diesen übenden Teil der Expositionsbehandlung auf einer Zwangsschwerpunktstation aufgenommen werden.

Der Gedanke bei unserem Ratgeber war auch, das Vorgehen bei den Expositionen genau zu beschreiben, und darauf vorzubereiten, weil es Hemmschwellen gibt, beispielsweise die Angst, Expositionen könnten tatsächlich gefährlich sein oder etwas verschlimmern. Auch Therapeut*innen haben oft solche Befürchtungen, beispielsweise dass sie eine Psychose auslösen oder retraumatisieren könnten. Diesen Befürchtungen wollen wir mit der detaillierten Beschreibung des Vorgehens entgegentreten. Man kann den Ratgeber aber auch als Mitlesebuch einer spezifischen Behandlung der Zwänge verwenden, um noch einmal das Vorgehen zu vertiefen. Der Ratgeber ist also verwendbar sowohl für die Betroffenen als auch für die Therapeut*innen, sowohl für die, die das Vorgehen noch nicht kennen als auch für die, die schon damit arbeiten. Oder auch für Berufsgruppen, die mit Zwangserkrankten zu tun haben, z.B. Einrichtungen für Betreutes Wohnen oder sozialpsychiatrische Dienste, die ja durchaus mit verzweifelt schweren Fällen zu tun haben.

Was möchten Sie mit dem „Ratgeber Zwangserkrankungen“ erreichen?

Es gibt ein paar Grundbotschaften, die uns wichtig sind. Zwänge sind behandelbar! Und dass Zwangsbetroffene erfahren: Was sind Zwänge, und wo finde ich spezifische Hilfe? Und auch: Was für eine Behandlung bekomme ich dort? Wo finde ich wirksame Therapie, die mich begleitet? Betroffene müssen sich oft selbst gut informieren, um gute Therapie zu finden. Deswegen sind wir auch sehr dankbar für die enge Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Zwangserkrankungen (DGZ), in der auch Betroffene sehr engagiert sind. Auch bietet die DGZ-Website www.zwaenge.de Material, Informationen über Hilfsangebote, und Zugang zu Beratung für Selbsthilfegruppen. Wir würden uns natürlich wünschen, dass noch viel mehr Einrichtungen spezifische Ambulanzen, spezifische Verhaltenstherapie und spezifische stationäre Angebote anbieten. Denn wir sehen, dass die Anzahl von Behandlungsangeboten sicher nicht versorgungsdeckend ist. Es gibt zu wenig spezifische Behandlungsplätze. Außerdem möchten wir Mut machen, diese Art von Therapie anzubieten, weil das – auch wenn es eine hartnäckige Erkrankung und eine vergleichsweise aufwändige Behandlung erfordert – durchaus eine dankbare Sache sein kann. Weil man betroffenen Menschen wirklich helfen kann, viel mehr als man bei der hohen Chronifizierungsrate denken mag. Diese hohe Chronifizierungsrate hat eben auch damit zu tun, dass die Patient*innen sehr lange nicht in die Behandlung kommen, die eigentlich notwendig wäre, um eine Besserung zu erreichen.

Herzlichen Dank für das Gespräch!

Was sagt der Dorsch zu:

Zwangsstörungen [engl. obsessive-compulsive disorders], [KLI], Rituale und Gewohnheiten sind allen Menschen bekannt. Sie erleichtern den Alltag und helfen bei Entscheidungen in neuen Situationen. Versch. Rituale gehören zum Alltag (z. B. bei Begrüßungen), und ganz spez. bei der Bewältigung emot. relevanter Situationen (z. B. Beerdigungsrituale). Auch in versch. Kulturen finden sich Hinweise auf Rituale. Hauptgruppen von Zwangsstörungen [engl. obsessive-compulsive disorders]: Waschzwänge (z. B. Putzen, Reinigen), Kontrollzwänge (Wiederholte Kontrollen alltäglicher Tätigkeiten), gedankliche Zwänge, z. B. Gedanken aggressiver, blasphemischer oder sexueller Art, aber auch sinnlose Gedanken wie Zählen. ...