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Worüber man sprechen sollte: Fehlgeburten

Von Stephanie Spranger.

Vor der ersten Schwangerschaft ist der Wunsch nach einem Kind eher eine abstrakte Idee als ein gemeinsames Zukunftsprojekt. Wenn bei der Frau die Regelblutung ausbleibt, wird das von vielen Paaren wie ein Wunder empfunden, auch wenn es doch eigentlich nur eine Planerfüllung ist. Sicher sein, dass es wirklich klappt, kann man ja nicht. Immerhin bleibt bei ca. 10 % der Paare der Kinderwunsch unerfüllt.  Viele Frauen erzählen mir, dass sie gar nicht aufhören konnten, auf den verfärbten Streifen des Schwangerschaftstests zu starren, weil es so unglaublich erschien, dass sich tatsächlich neues Leben in ihnen eingenistet hat. Ich hätte mein Glück am liebsten sofort rausgeschrieben, noch als ich auf der Toilette saß und den Teststreifen in der Hand hielt. Dass der eigene Körper von nun an für einige Zeit einen anderen Körper beheimatet, ihm Nahrung gibt und ein Zuhause, in dem er wachsen und gedeihen kann, ist eigentlich unvorstellbar und unvorstellbar schön. Wundervoll eben. Verständlich, dass sich ein gewisser Stolz auf diese Leistung, neues Leben entstehen lassen zu können, einstellt, auch wenn es von der Natur so vorgesehen ist.

Ich weiß und kenne es aus eigener Erfahrung, dass es Spaß macht, in dieser frühen Phase der Schwangerschaft mit dem Partner Pläne zu schmieden, wie das Leben mit Kind sein wird, Namen ausgesucht werden und wieder verworfen, Kindermöbel ausgewählt, vielleicht schon die Wohnung umgebaut, kaum dass das erste Ultraschallbild erstellt wurde und ein bisschen mehr als Schneegestöber zeigt und der Bauch noch ganz flach ist. Und die Schwangerschaft sich nur durch Übelkeit und Müdigkeit zeigt.

Dass noch etwas schief gehen könnte, kam mir in meinen Frühschwangerschaften nicht in den Sinn. Als mich der betreuende Frauenarzt meinte, darauf aufmerksam machen zu müssen, dass noch eine Fehlgeburt eintreten könnte, suchte ich mir einen anderen Arzt, der mich durch die Schwangerschaft begleitete. Ich war jung und gesund – was sollte schon passieren, dachte ich.

Fehlgeburten sind häufig!

Wenn doch etwas passiert, wenn der Embryo nicht heranwächst in den ersten 12 Schwangerschaftswochen und eine Fehlgeburt eintritt, ist die Enttäuschung groß.  Eine Fehlgeburt macht sich entweder durch eine einsetzende Blutung bemerkbar, oder dadurch, dass bei der Ultraschalluntersuchung gesehen wird, dass das Herz nicht mehr schlägt. Oder beides zusammen. Oft erzählen mir Patientinnen, dass sie die Fehlgeburt als Versagen des eigenen Körpers erlebt haben und sich gleich die Frage nach dem warum gestellt haben. Haben sie selbst etwas falsch gemacht? Schließlich haben sie das heranwachsende Kind beherbergt und fühlten sich verantwortlich, haben die Ernährung angepasst, keinen Alkohol mehr getrunken. Und nun das: Haben sie doch etwas Falsches gegessen, sich zu viel oder zu wenig bewegt, war es der Sex? Die Liste ist lang. Aus Scham wird selten darüber gesprochen, dass eine Fehlgeburt stattfand. Umso mehr fühlen sich die Betroffenen allein, kreisen um ihre Gedanken und sehen um sich herum viele glückliche Schwangere den Bauch als kleine Kugel vor sich herschiebend. Das Bedürfnis, sich zu verkriechen, ist groß

Verkriechen Sie sich nicht! Sie sind nicht allein mit dieser Erfahrung und das ist nicht erst bekannt, seit berühmte Frauen über ihre Fehlgeburt reden. Haben Sie keine Scheu und keine Scham, frühe Fehlgeburten kommen sehr, sehr häufig vor. Sie passieren einfach so. Mindestens 20% aller Früh-Schwangerschaften enden auf diese Weise. Also, jede 5. Schwangere hat ein solches Erlebnis. Nimmt man die Zahl der ganz frühen Fehlgeburten hinzu, die letztlich nur durch eine verzögert eintretende Regelblutung auffallen, sind es 40%. Auf einem amerikanischen Kongress sagte einmal ein Kollege, es würden mehr angelegte Kinder in den ersten Wochen ihrer Entwicklung sterben als später geboren werden. Sie sehen, es kommt wirklich häufig vor und ist kein trauriges Einzelschicksal.
 

Paare, die sich trauen, von ihrer Fehlgeburt zu erzählen, hören häufig viele ähnliche Geschichten von anderen. Das kann guttun und zu einem entspannteren Umgang führen.

Da frühe Fehlgeburten so häufig vorkommen, ist das Procedere drumherum für die betreuenden Ärzte Routine, für die betroffene Frau natürlich nicht. Sie erlebt das zum ersten Mal (und hoffentlich zum einzigen Mal). Und das passt manchmal nicht zusammen. Der Eindruck einer gewissen Lieblosigkeit der Ärzte kann entstehen und für die Frau zusätzlich belastend sein. Für sie ist es ein einschneidendes Ereignis, der Abschied von der Idee ihres Kindes, das ja in der Vorstellung nicht nur bei ihr, sondern auch beim Partner schon da war, schon im Babybettchen lag, ja vielleicht schon zur Schule ging oder mit der Familie Fußball im Garten spielte. Für den Gynäkologen ist es die Versorgung einer von vielen Frauen mit Fehlgeburten in seinem Berufsleben. Da können Welten aufeinanderprallen, auch dabei hilft reden. Und sich ansonsten außerhalb des Medizinischen, Hilfe suchen (Psychologie, Selbsthilfegruppen Sternenkinder) und sich zu informieren und auszutauschen.

Wie menschliches Leben entsteht

DNA in ein Chromosom gewickelt (grafikramer.de)

Wer verstehen möchte, warum frühe Fehlgeburten „normal“ sind, muss sich damit beschäftigen, wie menschliches Leben entsteht:

Wir Menschen entstehen aus einer einzigen Zelle, der befruchteten Eizelle. Sie enthält den halben genetischen Bausatz des Vaters und den annähernd halben der Mutter. Diese Mutter aller Zellen von uns ist durch die Verschmelzung von Ei- und Samenzelle entstanden. Aus der befruchteten Eizelle entsteht der Mensch. Dafür muss die Zelle sind nicht nur teilen und teilen und jedes Mal ihren genetischen Bauplan in die nächste Zelle kopieren, sondern die Zellen müssen sich auch differenzieren. Wir Menschen sind ja mehr als ein Zellhaufen. Wir bestehen aus verschiedenen Organen und diese sind auch noch unterschiedlich angeordnet im Körper, manche mittig, manche links, manche rechts und manche beidseits. Damit diese komplexen Entwicklungs-Prozesse ablaufen können, bedarf es eines guten Plans. Der Plan dafür ist in der Festplatte des Lebens geschrieben, der DNA. Darauf befinden sich unsere Gene. An die 22.000 enthält unsere DNA. Jede Zelle von uns ist genetisch gleich, genetisch genauso ausgestattet wie die befruchtete Eizelle, aus der wir entstanden sind. Wir haben lediglich eine Spezialisierung, zu welchem Zeitpunkt und in welchem Gewebe, welche Gene arbeiten und welche nicht. Es ist wie ein Programm, das während der embryonalen Entwicklung abläuft. Gene werden an und wieder abgeschaltet und so entsteht schnell aus der Eizelle der Embryo. Während der Zellteilung sind Teile des Erbfadens auf Chromosomen aufgedreht und angeordnet (Abbildung 1).

Der menschliche Chromosomensatz. (grafikramer.de)

Normalerweise befinden sich 46 Chromosomen in jeder Zelle. Sie sind paarig angeordnet (Abbildung 2).

Zu sehen sind sie durch das Lichtmikroskop bei 1000-facher Vergrößerung. Sie sind so etwas wie die biologische Festplatte von außen betrachtet. 23 Chromosomen stammen von jedem Elternteil, bei der Verschmelzung der beiden Keimzellen kommt so der Bauplan mit 46 zusammen. In unseren Körperzellen haben wir alle 46 Chromosomen und so ist es auch in den Vorläuferzellen von Ei- und Samenzellen. Wenn nun eine befruchtungsfähige Ei- oder Samenzelle gebildet wird, muss der Bauplan um genau die Hälfte reduziert werden. Das ist gar nicht so einfach wie es klingt. Das ist der Moment, in dem die Fehler passieren können, die nach der Befruchtung zur frühen Fehlgeburt führen können. Der Bauplan wurde bei einem Elternteil nicht korrekt halbiert. Ein Elternteil kann zum Beispiel seinen gesamten Bauplan weitergeben, also nicht 23 sondern 46 Chromosomen. Es wurde also „vergessen“, ihn zu teilen. In großen Studien wurde untersucht, dass bei 90% aller frühen Fehlgeburten Chromosomenveränderungen vorliegen. Das Dreifachvorhandensein des Bauplans ist die häufigste. So hat das werdende Leben nicht 46, sondern 69 Chromosomen. Dies nennt man Triploidie. Mit einem Leben außerhalb des Mutterleibs ist dieser Chromosomenbefund nicht vereinbar.

Je mehr Durcheinander in der biologischen Festplatte herrscht, desto eher findet eine Fehlgeburt statt.

Wir sind so programmiert, dass unsere Entwicklung von der Eizelle zum Baby am besten von statten geht, wenn alle Erbinformationen doppelt vorliegen. Einen zusätzlichen Bauplan zu besitzen und damit sämtliche genetische Information dreifach, ist nicht von Vorteil.

Auch einzelne Chromosomen können zu viel vorliegen. Also, zum Beispiel 47 Chromosomen in jeder Zelle statt 46. Eine Keimzelle, meist die Eizelle, beherbergte dann zum Beispiel 24 und nicht 23 Chromosomen. Bei der Verschmelzung der Keimzellen kommen so 47 Chromosomen zusammen. Ist es ein großes zusätzliches Chromosom, das sehr viel DNA enthält, ist auch das nicht mit dem Überleben des Embryos vereinbar. Sind es kleine mit relativ wenig DNA, wie die Chromosomen 21, 13 oder 18, können sich die Embryonen entwickeln. Das Festplattenchaos ist geringer. Doch haben die Betroffenen in der Regel eine aus dem Chromosomenbefund resultierende Beeinträchtigung. Bekannt ist die Symptomatik von Menschen mit Down-Syndrom, das aufgrund des Dreifachvorhandenseins von Chromosom 21 entsteht. Trisomie 21 genannt.

Da die Wahrscheinlichkeit mit dem Alter der Frau steigt, eine Eizelle mit einem Chromosom zu viel zur Befruchtung bereit zu stellen, steigt auch die Wahrscheinlichkeit für Fehlgeburten mit dem Alter der Frau. Es bleibt aber ein zufälliges Ereignis.

Paare, die häufiger als zwei Mal frühe Fehlgeburten hatten, mögen an den Zufall nicht glauben. Tatsächlich gibt es auch so etwas wie eine genetische Veranlagung zu Fehlgeburten.  Die bedeutet, dass sich Fehlgeburten mit höherer Wahrscheinlichkeit wiederholen können und auch, dass Kinder mit Behinderung geboren werden können.

Was liegt dem zugrunde?

Translokation

An und für sich sieht der genetische Bauplan von uns Menschen von außen gleich aus. Das heißt, die Chromosomen unterscheiden sich von außen betrachtet nicht. Wir Menschen haben in der Regel 46 und diese werden der Größe nach durchnummeriert von 1-22. Das 23. Chromosomenpaar bestimmt unser Geschlecht, Frauen haben zwei gleiche Geschlechtschromosomen, zwei X-Chromosomen, Männer ein X und ein Y.  Jedes Chromosom hat einen oberen Teil, der als kurzer Arm des Chromosoms bezeichnet wird und einen unteren Teil, der als langer Arm bezeichnet wird. Durch bestimmte Färbemethoden haben die Chromosomen eine Art Barcode, der sie zusätzlich erkennbar und unterscheidbar macht. Wenn 46 Chromosomen vorhanden sind, sind die Voraussetzungen für ein hälftige Teilung des eigenen Chromosomensatzes für die Bildung einer Keimzelle gut.

Anders ist das bei Gesunden, die nur 45 Chromosomen in jeder Zelle tragen. Ihnen fehlt in dem Fall kein Chromosomenmaterial. Bei ihnen sind aber zwei Chromosomen miteinander zu einem verschmolzen. In jeder Zelle ist das so und somit auch in den Vorläuferzellen der Keimzellen. Die Menge an Erbinformationen ist trotz Verschmelzung gleichgeblieben. Für den Träger dieser 45 Chromosomen macht das wirklich nichts, er hat alles an Erbinformation, egal ob sich der Bauplan auf einem alleinigen Chromosom befindet oder auf einem, das mit einem anderen verbunden ist. Robertson`sche Translokation wird das Phänomen genannt. Doch solch ein Chromosomenbefund erschwert das hälftige Teilen des eigenen Bauplans, klar, wie soll eine ungerade Anzahl halbiert werden und es kann eher einmal zu viel Chromosomenmaterial in die Keimzelle geraten oder zu wenig.

Noch komplizierter ist es, wenn bei einem Gesunden zwei Chromosomen Teile ihres Materials miteinander ausgetauscht haben. Das nennen wir reziproke Translokation und weil dabei meist kein Erbmaterial verloren gegangen ist, balanzierte reziproke Translokation. Ein Stückchen von Chromosom 4 befindet sich zum Beispiel auf Chromosom 10 und umgekehrt. Das ist von außen zu sehen, denn jedes Chromosom hat ja dieses charakteristische Streifenmuster, das durch den Stückaustausch unterbrochen ist. Sind die Stücke groß, resultieren eher Fehlgeburten, denn zu viel Ungleichgewicht im Bauplan ist nicht mit dem Leben vereinbar. Sind die Stücke klein, kann ein Kind mit Behinderungs-Fehlbildungssyndrom entstehen, wenn der Chromosomensatz unbalanziert weitergegeben wird.

Das ist der Grund, warum nach 3 Fehlgeburten oder mehr die Durchführung einer Chromosomenanalyse aus Blut des Paares empfohlen wird.  

Bei ca. 5% dieser Paare wird in diesen Fällen eine solche Translokation nachgewiesen. Verhindern lässt sich zukünftig bei einer natürlichen Befruchtung nicht, dass eine erneute Imbalance auftritt und es wieder zur Fehlgeburt kommt.  Es kann aber über Verfahren der künstlichen Befruchtung mit genetischer Analyse des jungen Embryos (Präimplantationsdiagnostik) versucht werden, dies zu umgehen.   

Späte Fehlgeburten und ihre Entstehung

Späte Fehlgeburten, solche deutlich nach der 12. SSW, sind in der Entstehung vielschichtiger und kommen sehr viel seltener vor.

Aufsteigende Infektionen können eine Ursache für eine späte Fehlgeburt sein. Durch die dadurch induzierte Öffnung des Muttermundes kann es zu einem vorzeitigen Blasensprung kommen. Das Kind wird viel zu früh geboren und kann aufgrund der Unreife der Organe nicht überleben.

Wenn dagegen bei einer Ultraschalluntersuchung im 2. Drittel der Schwangerschaft kein Herzschlag mehr feststellbar ist, können auch genetische Gründe dazu geführt haben. Sie sind aber komplexer als bei frühen Fehlgeburten und die Suche nach ihnen kann einer Detektivarbeit gleichen. Hinweise darauf können sein ein vorausgegangener auffälliger Ultraschallbefund wie zum Beispiel eine Wachstumsrestriktion des Kindes, wenig Fruchtwasser, die fehlende Darstellung der Nieren oder Nieren voller Zysten, ein kleiner Kopfumfang und /oder eine auffällige Familiengeschichte mit ähnlichen Fällen bei Verwandten. Durch neue genetische Untersuchungsmöglichkeiten, die den DNA-Faden in Gänze analysieren, kann es gelingen, die Ursache heraus zu finden und damit auch zur Wiederholungswahrscheinlichkeit im Falle einer neuen Schwangerschaft Stellung zu beziehen. Anders als bei frühen Fehlgeburten sind die zugrundeliegenden Veränderungen im Bauplan des Lebens oft klein und eher auf der Ebene der Gene zu finden. Die Analyse setzt voraus, dass Erbsubstanz des Feten gewonnen wurde und eine hohe Expertise im Labor besteht für diese komplexen Untersuchungen der Gene (z.B. durch Trio-Exom-Untersuchung).

Meine Erfahrung ist, dass es vielen Patienten hilft, zu verstehen, warum etwas passiert ist.

Auch, wenn mit dem Wissen nicht immer verbunden ist, dagegen etwas tun zu können, um eine Wiederholung zu vermeiden. Doch: Das Geschehene kann verarbeitet werden und andere Ideen zur Erklärung, meist die Schuld der Frau, können beiseitegeschoben werden.  Mit dem Verstehen kann ein Plan für die Zukunft gestaltet werden.

In den meisten Fällen treten Fehlgeburten nicht wiederholt auf, sondern sind ein einmaliges Ereignis, eine Laune der Natur. Mit guter Chance, dass die nächste Schwangerschaft einen anderen Verlauf nimmt!

Priv.-Doz. Dr. med. Stephanie

Priv.-Doz. Dr. med. Stephanie Spranger ist Fachärztin für Humangenetik und seit über 20 Jahren in einer privaten Praxis für Humangenetik mit Labor in Bremen tätig. 1988 promovierte sie in Lübeck über „Down-Syndrom und Schilddrüsenunterfunktion“ 2004 folgte die Habilitation in Heidelberg über „Kleinwuchs“. Seitdem veröffentlichte sie zahlreiche wissenschaftliche Publikationen. Privat lebt sie in Bremen, ist verheiratet und hat zwei erwachsene Söhne.