F.T.: un caso clinico di afasia

F.T., un uomo di 41 anni, dirigente presso un laboratorio di elettronica e telecomunicazioni, fu ricoverato presso l’ospedale di N. (Milano). All’accettazione il paziente presentava un grave deterioramento dello stato di coscienza, emiparesi destra ed emianestesia.

Una tomografia computerizzata (TC) dimostrava un ampio ematoma temporo-parietale sinistro con edema perifocale e spostamento della linea mediana. L’ematoma fu svuotato chirurgicamente il giorno stesso. Al risveglio F.T. presentava un’emiparesi destra con emianestesia e un’emianopsia destra senza risparmio maculare.

Il paziente presentava inoltre un grave deficit di linguaggio, diagnosticato clinicamente come afasia di Wernicke. Una TC di controllo eseguita a un mese dall’insorgenza mostrava un’area ipodensa temporo-parietale a margini netti, esito di ematoma evacuato chirurgicamente e una lieve asimmetria dei ventricoli laterali, per sinistro maggiore di destro.

F.T. fu trasferito presso il Servizio di Recupero e Rieducazione Funzionale dell’Ospedale di Rho-Passirana per rieducazione motoria e del linguaggio; qui, a circa due mesi dall’insorgenza, è stata eseguita una prima valutazione dei disturbi afasici con l’AAT.

Il Linguaggio spontaneo era molto compromesso: l’eloquio, fluente, era emesso senza difficoltà articolatorie; il contenuto informativo della conversazione era gravemente deficitario per la presenza di molti elementi stereotipati, molte parafasie semantiche, anomie, parafasie fonemiche e neologismi. Le frasi erano lunghe e con struttura complessa ma con molte contaminazioni, interruzioni e molti errori nell’uso della morfologia flessiva e nella scelta dei funtori grammaticali.

La gravità e la coesistenza di questi fenomeni qualitativi riduceva spesso l’espressione orale del paziente ad un vero e proprio gergo semantico e a tratti neologistico. Anche la comprensione delle domande dell’esaminatore era gravemente compromessa e il paziente era mediamente anosognosico dei propri disturbi afasici. 

Le 11 variabili AAT sono state analizzate così da rispondere ai quesiti riassunti nel diagramma diagnostico, attraverso il programma Excel “AAT-Diagnosi” per la decisione di afasia, la classificazione per sindromi e la gravità del disturbo.

A – Presenza di afasia. La decisione tra presenza o assenza di afasia viene presa dal programma Excel di regressione logistica binomiale che confronta i punteggi alle 5 prove AAT con quelli dei 674 pazienti afasici e degli 88 partecipanti di controllo del campione normativo.
Il paziente è stato diagnosticato come afasico con una probabilità del 100%.

B – Gravità dei disturbi. Come risulta in figura 1, tutti i punteggi ottenuti da F.T. cadono nell’ambito di un deficit grave, salvo il TdG, il cui punteggio grezzo cade nell’ambito di un deficit di media gravità (tra asterischi è indicata la gravità osservata, a sinistra e destra di essa l’eventuale effetto degli intervalli di confidenza).Considerando questi intervalli, il deficit al TdG si estende all’ambito di un deficit grave, mentre quello per RIP si estende fino all’ambito di un deficit medio. Per le restanti tre prove il deficit resta nell’ambito di un deficit grave. 

C – Forme afasiche con prestazione dissociata. Sulla base dei ranghi percentili per le 5 prove (e dei punteggi alle scale di valutazione al Linguaggio spontaneo) è possibile assegnare i pazienti ad un’eventuale forma afasica con prestazione dissociata. Queste forme vengono generalmente definite sulla base di dissociazioni per grado di compromissione tra diverse prestazioni verbali; viene generalmente accettata come sufficiente una differenza di almeno 20 RP, con valori disposti su bande opposte rispetto al cinquantesimo percentile. Poiché tutte le prestazioni di F.T. si situano al di sotto del 50° rango percentile, una diagnosi di forma afasica con prestazione dissociata non è in questione.

D – Tipo di afasia (classificazione per sindromi classiche). L’eventuale classificazione per sindrome afasica classica si basa sui punteggi ottenuti per gli 11 valori del test. La diagnosi probabilistica per F.T. concorda con quella clinica per un’afasia di Wernicke, con probabilità a posteriori del 100%.

E – Gravità dei disturbi per sindrome afasica. Nei casi in cui sia stata fatta diagnosi per una delle quattro sindromi afasiche classiche, il programma Excel fornisce pure la gravità per il sottocampione normativo per il tipo di afasia diagnosticato. F.T. ha un deficit grave per RIP (esteso a medio considerando l’intervallo di confidenza), L.Scr, DEN e COMP, medio (esteso a grave considerando gli intervalli di confidenza) per il Test dei gettoni.

F – Differenze di compromissione alle 5 prove AAT (analisi del profilo con il procedimento per la diagnostica psicometrica di casi singoli). L’analisi viene svolta sui punteggi T alle 5 prove. La figura 2 mostra il profilo di F.T. al primo esame. Dall’ispezione del profilo, risulta che le prestazioni sono compromesse in modo grave (punteggi T da 34 a 43). Il procedimento della diagnostica psicometrica di casi singoli permette di analizzare più dettagliatamente le caratteristiche del profilo.

I disturbi di linguaggio del paziente hanno le caratteristiche di un’afasia di Wernicke grave con dislessia e disgrafia. Le prestazioni alle prove AAT sono compromesse in modo diffuso, anche se vi sono alcune differenze di prestazione tra le prove.

Il paziente è stato sottoposto a terapia intensiva del linguaggio, 2 volte al giorno, 5 volte alla settimana; il trattamento è stato mirato inizialmente al grave deficit di comprensione, con esercizi prima per parole isolate, quindi per frasi e per brevi testi. Si è potuto quindi iniziare in parallelo con esercizi di denominazione e di descrizione di figure, queste ultime allo scopo di associare al trattamento per il disturbo semantico e fonologico anche quello per il grave deficit sintattico, e d’altra parte associare esercizi per il controllo di una produzione spesso logorroica. 

Dato il discreto successo del trattamento così impostato, si è ritenuto utile iniziare anche un trattamento mirato per il gravissimo deficit del linguaggio scritto (lettura e scrittura). Si è ritenuto importante iniziare così precocemente questa parte del trattamento a causa dell’elevato livello culturale e professionale del paziente, della gravità del deficit per la modalità scritta e, una volta raggiunti i primi risultati, per l’efficacia che questo trattamento aveva come feedback sui disturbi fonologici e della morfologia lessicale.