Klaus Willmes

R. Come quasi tutti gli strumenti di diagnosi psicologica, anche l'AAT ha richiesto alcuni adeguamenti e miglioramenti dopo quasi trent'anni, ma la struttura generale e quasi tutti gli elementi del test sono rimasti invariati. 

Solo due item della versione precedente sono stati sostituiti. Nella parte 3 del subtest Denominazione, che richiede di nominare il disegno di un oggetto di uso quotidiano, le persone più giovani, in particolare,  non riuscivano a riconoscere facilmente il tipo di apriscatole mostrato. Lo stesso vale per il giradischi. Nel caso in cui una persona giovane affetta da afasia abbia difficoltà a trovare la parola giusta per denominare l'immagine, non è possibile stabilire con certezza se il problema sia dovuto al danno cerebrale che causa i disturbi del linguaggio o a una generale mancanza di conoscenza dell'oggetto in questione. Claudio Luzzatti e i suoi colleghi hanno quindi condotto uno studio empirico per individuare nuovi stimoli adeguati che fossero caratterizzati da un elevato grado di concordanza nella denominazione da parte di persone sane e che presentassero un grado di difficoltà simile a quello degli elementi da sostituire per le persone affette da afasia. Fortunatamente, tra le alternative esaminate, è stato possibile individuare due nuovi oggetti senza modificare le proprietà psicometriche del subtest. Solo in questo caso è stato possibile utilizzare i dati normativi già raccolti per il test, che è sempre il compito più arduo per qualsiasi strumento di valutazione.

In secondo luogo, la dimensione del campione per i dati normativi è stata quasi raddoppiata, rendendo l'AAT-IT-3 uno dei migliori test standardizzati per l'afasia a livello mondiale. Questo aspetto è molto importante perché consente una caratterizzazione più rappresentativa e precisa della gravità e del tipo di deficit linguistici afasici. Aiuta anche a decidere meglio, nel caso di un paziente con problemi linguistici molto lievi, se sia ancora necessario distinguere la sua competenza linguistica da quella della popolazione sana.

In terzo luogo, data la maggiore dimensione del campione, alcune delle proprietà psicometriche del test sono state in parte rianalizzate con procedure più recenti. Ciò ha influito positivamente sulla precisione delle affermazioni relative al livello di gravità delle menomazioni nelle diverse parti e subtest dell'AAT-IT-3 e sulla precisione delle affermazioni relative all'inserimento di un singolo paziente nelle categorie diagnostiche spesso utilizzate nella pratica clinica. 

Infine, ma non meno importante, l'aspetto generale del materiale di test e del manuale del test è stato modificato e modernizzato. Ora è in linea con l'aspetto generale delle pubblicazioni Hogrefe in tutto il mondo e mi piace molto.

R. Il linguaggio è una capacità umana complessa e multiforme, ma la maggior parte dei test per l’afasia nel mondo mostrano somiglianze su quali aspetti fondamentali delle modalità linguistiche primarie (parlare e comprendere) e secondarie (leggere e scrivere) devono essere esaminati. Gli elementi  comprendono l'elaborazione di singole unità linguistiche diverse come suoni (fonemi) e lettere (grafemi), parole semplici e complesse (composite) e frasi semplici e più complesse. A volte, ma non nell'AAT-IT-3, viene studiata anche l'elaborazione dei testi. Molto spesso un test per l’afasia è strutturato in subtest che prevedono diverse modalità linguistiche contenenti insiemi di item composti da diverse unità linguistiche: nell'AAT-IT-3 si tratta di ripetizione, linguaggio scritto (lettura e scrittura), denominazione di oggetti e scene raffiguranti un'azione confrontate con immagini, nonché comprensione della lingua orale e scritta. Queste parti sono molto strutturate, ma è anche importante stimolare il linguaggio in modo meno restrittivo. Questo obiettivo viene raggiunto coinvolgendo la persona affetta da afasia in una breve intervista di circa 10 minuti, ponendo domande aperte su argomenti che tutti i pazienti possono comprendere, come la storia della loro malattia, lo sviluppo dei sintomi attuali, il loro lavoro, la loro famiglia, nonché gli hobby e le attività del tempo libero. Questa parte relativa al linguaggio spontaneo viene proposta per prima nella procedura di valutazione, per generare un contatto comunicativo e ottenere una prima impressione del grado e del tipo di problemi linguistici della persona. 

Dopo l'intervista, il primo subtest da somministrare, il Test dei gettoni, è tratto da un famoso test sviluppato da due eminenti afasiologi italiani, Ennio De Renzi e Luigi Vignolo, negli anni Sessanta del secolo scorso. Al paziente viene chiesto di indicare un gettone da un set di 10 o 20 gettoni diversi per colore (5) e forma (cerchi e quadrati) e dimensione (piccoli o grandi), il che richiede la comprensione orale di elementi linguistici precisi. Si è scoperto che questo compito è la misura singola più adeguata a distinguere i pazienti afasici da quelli non afasici. Per questo motivo, una versione leggermente modificata di questo test è stata inclusa anche nell'AAT originale tedesco e in tutte le sue varianti in diverse lingue.

R. L'AAT-IT-3 è progettato per valutare pazienti adulti con danni cerebrali e problemi di linguaggio. Sebbene i pazienti possano presentare problemi di linguaggio per ragioni molto diverse, il test è progettato principalmente per pazienti che hanno subito un ictus o un'emorragia cerebrale, ovvero un danno improvviso al cervello che a volte può anche essere dovuto a un incidente (trauma cranico) o accadere dopo un intervento chirurgico per un tumore al cervello o un'infiammazione del cervello (encefalite). I disturbi del linguaggio possono tuttavia essere presenti anche in caso di affezioni degenerative del cervello a lenta progressione. Tutte le menzionate menomazioni possono verificarsi, anche se con frequenza molto minore, anche nei bambini o negli adolescenti. Per questo motivo l'AAT è stato occasionalmente utilizzato anche in tutti questi casi. Tuttavia, il pieno impatto diagnostico del test è garantito solo per i pazienti adulti con insorgenza vascolare improvvisa, poiché tutte le proprietà psicometriche studiate e, cosa altrettanto importante, i dati normativi derivati si riferiscono a quest'ultima popolazione di pazienti di madrelingua italiana. Anche i pazienti con una lingua madre diversa ma con una buona padronanza della lingua italiana possono essere sottoposti al test, ma le norme dovrebbero essere applicate solo con riserva.

R. Esistono diverse condizioni mediche che provocano una qualche forma di disturbo del linguaggio che può essere caratterizzata in modo descrittivo tramite un esame con l'AAT. Il test è tuttavia rivolto a persone adulte di madrelingua italiana che soffrono di un'affezione vascolare cerebrale a insorgenza improvvisa, come un ictus o un'emorragia. All'interno di quest'ultima popolazione, da un punto di vista clinico, esistono anche sottogruppi di pazienti con modelli di sintomi caratteristici associati e livelli di gravità, spesso denominati sindromi afasiche. Il campione normativo per l'AAT-IT-3 contiene anche questi gruppi in modo proporzionale e vengono fornite anche tabelle normative per ciascuna sindrome. Vorrei sottolineare ancora una volta che i dati relativi ai punteggi normativi dovrebbero essere riportati solo per i pazienti compatibili con le proprietà del campione normativo.

R. Un esame con l'AAT richiede solitamente da un'ora a un'ora e mezza, a seconda soprattutto del livello di gravità dei problemi linguistici riscontrati in una persona affetta da afasia. Può sembrare un tempo piuttosto lungo, ma l'AAT non è stato progettato per essere uno strumento di screening rapido solo per la presenza di afasia quando si visita un paziente per la prima volta dopo un ictus, un'emorragia cerebrale o un trauma cranico. Ottenere una visione piuttosto precisa dell'intero profilo dei disturbi del linguaggio richiede tempo, ma è importante per una diagnosi corretta delle specificità dei disturbi del linguaggio. Queste informazioni dettagliate sono anche molto rilevanti per una decisione informata sull'approccio terapeutico da adottare da parte dei logopedisti. Inoltre, informazioni di base dettagliate sono molto rilevanti per decidere i miglioramenti raggiunti dopo un periodo di trattamento, quando il paziente viene sottoposto a un nuovo test e vengono confrontati i profili dei punteggi ottenuti.

Quando le condizioni di salute generali o le effettive risorse attentive di un paziente rendono necessaria  una pausa, si consiglia all'esaminatore di concederla. È persino ammissibile continuare l'esame solo dopo una pausa più lunga, che può anche significare la continuazione dell'esame il giorno successivo. Per i pazienti con disturbi molto gravi, nelle linee guida di somministrazione sono previste anche delle regole di interruzione, al fine di non imporre uno stress eccessivo. Tuttavia, di solito gli esaminatori clinici esperti seguono comunque queste linee guida, poiché lo scopo dell'esame è quello di ottenere un quadro valido delle condizioni effettive del paziente.

R. Dopo aver valutato il linguaggio spontaneo su 6 aspetti e aver registrato le risposte agli item dei subtest, l'esaminatore si trova con una serie di punteggi totali per i 3-5 set di item per subtest, nonché con i punteggi totali dei subtest (punteggi grezzi del test). Il manuale fornisce tabelle normative in cui l'esaminatore può cercare manualmente i punteggi normativi su scale differenziate (ranghi percentili, punteggi T) o caratterizzazioni più approssimative del grado di menomazione per il rispettivo subtest (nove punteggi standard, 4 livelli di gravità). 

Le procedure diagnostiche illustrate nel diagramma di flusso presente nel manuale offrono tuttavia molte più informazioni. Ciò richiede però il supporto del software. Per motivi pratici, le procedure statistiche e psicometriche sono state implementate in un file Excel, che gli utenti dovrebbero avere installato sul proprio computer o laptop. Il file “AAT-Diagnosi”, che richiede solo l'inserimento dei dati relativi alla valutazione del linguaggio spontaneo e ai punteggi grezzi dei subtest, fornisce un foglio di output con i dati normativi e i livelli di gravità che incorporano esplicitamente l'imprecisione della misurazione dei subtest nel determinare il livello di gravità rispetto all'intera popolazione affetta da afasia e anche, in caso di assegnazione sufficientemente probabile a una categoria di sindrome afasica, rispetto a quella categoria di sindrome. Il valore di probabilità rispetto alla possibilità di essere o non essere afasico e di appartenere a una determinata categoria di sindrome afasica è riportato su questo foglio di output che può essere aggiunto alla cartella clinica del paziente.

Un altro file Excel (“CASE123-Prove”) consente il confronto diretto dei livelli di prestazione effettivi del paziente nei subtest mediante test statistici adeguati. Queste procedure di analisi psicometrica di casi singoli, originariamente sviluppate dallo psicologo tedesco H.P. Huber e da me adattate, non sono finora disponibili per nessun altro test per l’afasia. Queste procedure aiutano a identificare i punti di forza e di debolezza relativi nel profilo delle prestazioni di un paziente nei test. Ciò può anche aiutare il terapeuta a decidere l'approccio terapeutico complessivo per quel singolo paziente. Poiché la lettura e la scrittura, così come la comprensione orale rispetto a quella scritta, possono essere compromesse in modo diverso in un paziente, sono disponibili anche due file Excel per effettuare questi confronti inferenziali più specifici.

Le routine di analisi psicometrica del caso singolo consentono anche di confrontare due esami dello stesso paziente, ad esempio prima e dopo un periodo di terapia del linguaggio e dell’eloquio, garantendo rigore statistico rispetto alla valutazione dei cambiamenti reali complessivi e differenziali nelle prestazioni al test.