Simone Cupellaro e Luigi Abbate

all’affidabilità diagnostica e alla spendibilità dello strumento nella pratica?

R. La Task Force del sistema di Diagnosi Psicodinamica Operazionalizzata nell’Infanzia e nell’Adolescenza è composta da un gruppo eterogeneo di psichiatri, psicologi e psicoterapeuti con formazione psicodinamica, attivi sia in ambito clinico-ospedaliero sia universitario in Germania, Svizzera e Austria. Il valore aggiunto di un gruppo così articolato è stato quello di consentire lo sviluppo di uno strumento capace di indagare in modo integrato diverse aree del funzionamento intrapsichico e interpersonale, tenendo conto dei rilevanti cambiamenti evolutivi che caratterizzano l’infanzia e l’adolescenza.

… e descrittiva si propone di superare nella comprensione del funzionamento psicodinamico in età evolutiva?

R. L’OPD-IA-2 rappresenta un complemento, e non un sostituto, delle classificazioni diagnostiche internazionali. L’obiettivo della task force era quello di ampliare la comprensione della psicopatologia, affiancando ai sistemi nosografici una prospettiva dimensionale che consenta di approfondire il significato clinico del sintomo. Sistemi come il DSM-5 e l’ICD-10 permettono di inquadrare la problematica psicologica all’interno di specifiche categorie diagnostiche, definendo il disturbo e distinguendolo da altre manifestazioni sintomatologiche. L’OPD-IA-2 si colloca come strumento di valutazione diagnostica di secondo livello, offrendo un approfondimento clinico che descrive il funzionamento del soggetto su più piani, la qualità delle relazioni interpersonali, il funzionamento della personalità, la presenza di conflitti psichici, le risorse dell’ambiente esterno e la motivazione al lavoro terapeutico. In questo modo, l’integrazione tra il livello sintomatologico e quello del funzionamento psichico, relazionale e ambientale consente di ricostruire un’immagine articolata e dinamica del sistema bambino.

R. L’assessment con l’OPD-IA-2 non coinvolge soltanto il bambino o l’adolescente, ma anche le figure affettivamente significative, generalmente i genitori o caregiver, poiché il minore non è considerato come un individuo isolato, bensì come strettamente interconnesso all’ambiente relazionale in cui vive. Nell’OPD-IA-2 il clinico può trarre informazioni utili alla valutazione da diverse fonti, che variano in funzione dell’età: nei bambini più piccoli prevale, ad esempio, l’uso del gioco, mentre negli adolescenti assume maggiore rilevanza la comunicazione verbale. In generale, l’assessment comprende l’osservazione del comportamento nella stanza di consultazione, l’attenzione alle modalità di interazione sia con il clinico sia con i genitori, l’osservazione del gioco libero, eventuali informazioni ricavate da strumenti narrativi e i dati storico-anamnestici forniti dalle figure di riferimento. Il nucleo portante dell’assessment è tuttavia rappresentato dal colloquio OPD-IA-2. La task force ha infatti messo a punto una guida strutturata al colloquio con il bambino e l’adolescente che consente la valutazione diagnostica dei quattro assi. Le informazioni raccolte possono infine essere valutate mediante scale Likert, che permettono una quantificazione dimensionale in termini di frequenza, intensità, gravità e capacità dell’area oggetto di valutazione.

R. Sì, l’OPD-IA-2 può essere utilizzato anche come modello di riferimento per la conduzione del colloquio clinico con il bambino o l’adolescente. Non si tratta tuttavia di un’intervista rigidamente strutturata, bensì di una guida orientativa che aiuta il clinico a esplorare in modo sistematico le principali aree del funzionamento psicodinamico, mantenendo una conduzione flessibile e adeguata all’età e alle capacità comunicative del minore. Il colloquio OPD-IA-2 è organizzato in modo tale da consentire la raccolta di informazioni utili alla valutazione dei quattro assi del modello e può essere integrato con altre modalità di osservazione e con strumenti clinici complementari. In questo senso, l’OPD-IA-2 non fornisce solo criteri di valutazione, ma anche una cornice concettuale che orienta il pensiero clinico e la conduzione del colloquio.

R. L’OPD-IA-2 si fonda su un insieme articolato di presupposti teorici provenienti dalla psicologia e dalla psicoanalisi dello sviluppo. In primo luogo, il modello teorico di riferimento è quello interazionista dello sviluppo (Oerter, 1995; Stern, 2016), secondo cui il bambino è un soggetto attivo, partecipe e motivato, che contribuisce a modellare il proprio ambiente nello stesso tempo in cui ne è influenzato. Lo sviluppo emerge dunque dall’interazione dinamica tra caratteristiche individuali e contesto relazionale. Un secondo riferimento fondamentale è rappresentato dalle linee di sviluppo formulate da Anna Freud (1969), che descrivono il percorso evolutivo del bambino attraverso una serie di passaggi progressivi, come il movimento dalla dipendenza all’autonomia, dall’egocentrismo alla socialità e dal gioco individuale all’interazione con l’altro. Tali linee sono state successivamente ampliate e integrate, nell’OPD-IA-2, da contributi psicoanalitici contemporanei, in particolare dal costrutto della mentalizzazione (Fonagy et al., 2006). Un ulteriore presupposto è costituito dal concetto di compiti di sviluppo (Havighurst, 1972), secondo cui ogni fase evolutiva è caratterizzata da specifiche sfide che richiedono l’acquisizione di competenze adeguate in un determinato momento del ciclo di vita, come avviene, ad esempio, nell’adolescenza con la costruzione dell’identità e l’autonomia emotiva dai genitori. Infine, l’OPD-IA-2 si colloca all’interno della prospettiva della psicopatologia dello sviluppo (Ammaniti, 2002; Levi & Romani, 2009), che concepisce normalità e psicopatologia lungo un continuum dimensionale, risultante dall’interazione tra fattori di rischio e fattori protettivi nel corso dello sviluppo.

R. I presupposti teorici dello sviluppo sopra descritti trovano una traduzione operativa nella struttura stessa dell’OPD-IA-2. In particolare, le tradizionali linee di sviluppo vengono riformulate nel modello come dimensioni del Sé, intese come traiettorie evolutive che descrivono il modo in cui il bambino acquisisce competenze fondamentali quali la regolazione emotiva, il controllo degli impulsi, le capacità relazionali, la funzione simbolica e la costruzione dell’identità. Tali dimensioni sono considerate progressive, interdipendenti e sensibili alla qualità delle esperienze relazionali, in particolare dell’attaccamento. La prospettiva della psicopatologia dello sviluppo consente inoltre di leggere queste dimensioni in chiave dimensionale e processuale, distinguendo traiettorie evolutive a maggiore o minore probabilità di esiti psicopatologici, piuttosto che ricorrere a una visione rigidamente categoriale. Coerentemente con questa impostazione evolutiva, l’OPD-IA-2 prevede una suddivisione in fasce d’età, che riflette i diversi compiti di sviluppo e le differenti modalità di funzionamento psicologico. La prima fascia comprende i bambini dai 3 ai 5 anni, età a partire dalla quale il bambino è in grado, seppur in modo limitato, di fornire informazioni su di sé e sui propri stati emotivi. La seconda fascia riguarda l’età scolare, dai 6 ai 12 anni, mentre la terza fascia comprende l’adolescenza, dai 13 ai 18 anni. Questa articolazione consente una valutazione maggiormente sensibile alle specificità evolutive di ciascuna fase.

R. Gli assi proposti per la diagnosi nell’OPD-IA-2 sono quattro.

Questo asse consente di esaminare differenti contesti relazionali, come l’interazione tra il bambino o l’adolescente e le figure genitoriali, oppure il comportamento relazionale del minore nei confronti del clinico. Il terapeuta può inoltre integrare l’osservazione della relazione con la propria risonanza emotiva e valutare le reazioni suscitate dall’incontro clinico, in linea con l’assunto psicodinamico secondo cui lo stato psicologico interno del paziente e le sue caratteristiche interpersonali si manifestano e si co-costruiscono nella relazione con l’altro, in particolare con il clinico. La valutazione avviene sia su un livello categoriale, attraverso otto descrizioni della qualità relazionale, sia su un livello dimensionale, che registra l’intensità delle caratteristiche interpersonali osservate.

I conflitti sono intesi come collisioni intrapsichiche tra affetti, motivazioni e desideri opposti, caratterizzate da stabilità nel tempo, disfunzionalità e impatto negativo sullo sviluppo. L’OPD-IA-2 distingue sette principali tipologie conflittuali, tra cui il conflitto di autostima, di colpa, di identità e di Edipo, nonché i conflitti tra vicinanza vs distanza, sottomissione vs controllo e prendersi cura di sé vs essere curati.

La struttura di personalità è concepita come il risultato di un’interazione bidirezionale tra disposizioni innate ed esperienze relazionali, che conduce allo sviluppo di specifiche modalità esperienziali e comportamentali nel rapporto con l’ambiente. Nell’OPD-IA-2 la struttura di personalità viene descritta attraverso quattro dimensioni fondamentali: Controllo, Identità, Interpersonalità e Attaccamento.

Questo asse riguarda le condizioni necessarie per stabilire se, come e quale trattamento clinico risulti appropriato per una determinata situazione. La valutazione si articola in tre aree principali: A) dimensioni soggettive, che includono il grado di sofferenza, la motivazione al cambiamento, la compromissione soggettiva e le rappresentazioni personali del disturbo; B) risorse, quali le relazioni con i pari, le risorse familiari, le risorse intrapsichiche e il supporto sociale extra-familiare; C) presupposti specifici per la psicoterapia, tra cui il livello di comprensione delle connessioni biopsicosociali (insight), la motivazione specifica al trattamento psicoterapeutico, il vantaggio secondario del disturbo, la capacità di costruire un’alleanza terapeutica e l’utilizzo dei servizi di cura.

R. Nel corso degli anni sono stati condotti numerosi studi empirici volti a esaminare la validità e l’affidabilità psicometrica dell’OPD-IA, i cui risultati hanno contribuito a migliorarne l’utilizzabilità clinica, come avvenuto nel passaggio dalla prima alla seconda versione del sistema diagnostico. In particolare, gli assi Relazioni interpersonali, Conflitto e Struttura hanno mostrato una buona affidabilità in termini di accordo tra giudici indipendenti (Benecke et al., 2011; Seiffge-Krenke et al., 2011; Stefini et al., 2013; Winter et al., 2011). Inoltre, l’asse Conflitto si è dimostrato capace di discriminare tra disturbi internalizzanti ed esternalizzanti (Winter et al., 2011), mentre l’asse Struttura ha evidenziato correlazioni significative con i disturbi di personalità (Benecke et al., 2011). Infine, l’asse Presupposti per il trattamento ha mostrato una rilevante utilità predittiva rispetto all’outcome terapeutico (Winter et al., 2007), sostenendo l’impiego dell’OPD-IA-2 non solo come strumento diagnostico, ma anche come supporto alla pianificazione clinica.

R. L’OPD-IA-2 e il PDM-3 condividono una comune matrice psicodinamica e l’obiettivo di superare una diagnosi esclusivamente categoriale, ponendo al centro il funzionamento psicologico del bambino e dell’adolescente. Entrambi sottolineano inoltre l’importanza dei cambiamenti evolutivi nelle diverse fasi dello sviluppo età prescolare, scolare e adolescenziale. Il PDM-3 include anche una trattazione specifica della fascia 0-2 anni, mentre l’OPD-IA-2, al momento, ha scelto di non occuparsi della primissima infanzia, in considerazione dei limiti delle capacità comunicative tipiche di questa fase evolutiva. Tuttavia, i due sistemi rispondono a esigenze cliniche in parte differenti e si collocano su piani metodologici distinti. L’OPD-IA-2 si caratterizza per un elevato grado di operazionalizzazione, articolando la diagnosi su assi definiti e supportati da criteri osservabili e valutabili in modo intersoggettivo. Questo assetto consente un utilizzo strutturato dello strumento nell’assessment clinico, favorendo l’affidabilità tra valutatori, la comunicabilità dei risultati e l’integrazione con contesti di ricerca. In età evolutiva, l’OPD-IA-2 fornisce una diagnosi di secondo livello che approfondisce il funzionamento relazionale, conflittuale e strutturale del minore, offrendo indicazioni utili anche alla pianificazione del trattamento. L’OPD-IA-2 si caratterizza per un marcato orientamento al trattamento, che lo distingue in modo significativo dal PDM-3. Tale differenza non riguarda soltanto il grado di strutturazione dello strumento, ma riflette una diversa concezione del rapporto tra diagnosi e intervento clinico. Mentre il PDM-3 nasce come un sistema diagnostico finalizzato principalmente a descrivere in profondità il funzionamento mentale, la personalità e l’esperienza soggettiva del paziente, l’OPD-IA-2 è stato concepito fin dall’origine come uno strumento volto a tradurre la formulazione psicodinamica in indicazioni operative per il lavoro terapeutico. In questa prospettiva, la diagnosi non si limita a una sintesi comprensiva del funzionamento psicologico, ma costituisce un passaggio attivo che orienta scelte cliniche concrete. Uno degli elementi centrali di tale orientamento è la costruzione del focus terapeutico. Attraverso una valutazione sistematica delle principali aree psicodinamiche, l’OPD-IA-2 mira a individuare uno o più nuclei centrali su cui concentrare l’intervento. Il focus non coincide con una diagnosi categoriale né con un insieme di sintomi, ma configura una formulazione dinamica che integra conflitti, modalità relazionali e livello strutturale del funzionamento della personalità del bambino e dell’adolescente. In questo senso, il focus funge da riferimento organizzativo per il percorso terapeutico, aiutando il clinico a mantenere una direzione coerente e condivisibile nel lavoro. L’orientamento al trattamento emerge infine dalla valutazione dei prerequisiti per la terapia: l’attenzione alla motivazione, alla consapevolezza della sofferenza, alla capacità di collaborazione e alle risorse personali e ambientali consente di stimare fin dall’inizio quale tipo di intervento sia indicato e con quali limiti. Il PDM-3, invece, propone un modello maggiormente descrittivo e clinicamente orientato alla formulazione del caso, con particolare attenzione all’esperienza soggettiva, ai pattern relazionali e ai processi di sviluppo della personalità. La sezione dedicata all’età evolutiva offre un quadro ricco e articolato del funzionamento mentale e affettivo del bambino e dell’adolescente, ma con un grado di operazionalizzazione più limitato rispetto all’OPD-IA-2. Il PDM-3 si presta quindi in modo privilegiato alla comprensione clinica profonda del caso e alla costruzione di una narrazione psicodinamica condivisibile all’interno del setting terapeutico. In sintesi, mentre l’OPD-IA-2 risponde maggiormente all’esigenza di una valutazione diagnostica strutturata, affidabile e comunicabile, il PDM-3 si configura come uno strumento elettivo per la formulazione clinica e la comprensione del funzionamento mentale in una prospettiva evolutiva. I due modelli non risultano pertanto alternativi, ma potenzialmente complementari: l’OPD-IA-2 può fornire una cornice diagnostica operazionalizzata, mentre il PDM-3 può arricchire la lettura clinica del caso sul piano fenomenologico e soggettivo.

R. Le differenze tra l’OPD-IA-2 e il PDM-3 possono essere comprese anche alla luce di differenti tradizioni cliniche e culturali, oltre che metodologiche. Entrambi i modelli condividono una matrice psicodinamica, ma si collocano in contesti scientifici diversi che ne hanno orientato l’impostazione diagnostica. L’OPD-IA-2 si inserisce nella tradizione clinica di area tedesca e mitteleuropea, caratterizzata da una forte attenzione all’operazionalizzazione dei concetti psicodinamici, alla strutturazione della diagnosi su più assi e alla possibilità di garantire affidabilità intersoggettiva e comunicabilità dei risultati. In questo senso, la diagnosi assume una funzione di supporto all’assessment, alla pianificazione del trattamento e all’integrazione tra clinica e ricerca. Il PDM-3, sviluppato in ambito anglosassone, riflette invece una tradizione maggiormente orientata alla formulazione del caso e alla descrizione dell’esperienza soggettiva del paziente. In particolare nell’età evolutiva, privilegia una lettura qualitativa e narrativa del funzionamento mentale, con minore enfasi sull’operazionalizzazione. In sintesi, l’OPD-IA-2 risulta più adatto a una valutazione strutturata e condivisibile, mentre il PDM-3 si presta soprattutto alla comprensione clinica approfondita del caso; i due modelli possono quindi essere considerati complementari nella pratica psicodinamica in età evolutiva.

R. Il volume fornisce una descrizione molto articolata delle modalità di funzionamento psicodinamico e comportamentale sottese ai quattro assi, con distinzioni specifiche in base alle diverse fasce d’età. Inoltre, come già accennato, è presente una guida dettagliata al colloquio che accompagna il clinico nella conduzione dell’incontro psicodinamico con il bambino e l’adolescente, offrendo un solido modello di riferimento per l’utilizzo dell’OPD-IA-2 come strumento strutturato di assessment in età evolutiva. Tuttavia, proprio per la complessità del modello e per la necessità di integrare in modo competente i diversi livelli di osservazione e valutazione, la task force raccomanda la partecipazione a specifici corsi di formazione sull’OPD-IA-2, al fine di migliorarne l’applicazione clinica e l’affidabilità dell’uso. In questa prospettiva, il gruppo di lavoro che ha curato l’adattamento italiano si sta organizzando per promuovere seminari di formazione anche in Italia.