PersoonlijkheidNieuwe succesvolle behandeling van persoonlijkheidsstoornissen
Mensen met een persoonlijkheidsstoornis hebben vaak dusdanige moeite met het dagelijks functioneren dat er forse problemen ontstaan op het gebied van veiligheid, gezondheid, relaties en sociaal maatschappelijke participatie. Hoewel uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat specifieke psychotherapeutische behandelingen effectief zijn, blijkt in de praktijk dat veel patiënten deze niet krijgen. En de meer reguliere sociaal-psychiatrische behandeling die ze wel krijgen, is vaak weinig effectief. Om die reden is Guideline Informed Treatment – Personality Disorders (GIT-PD) ontwikkeld. Dit model bevat bewezen werkende kenmerken van specialistische psychotherapeutische behandelvormen en is geïntegreerd met sociaal psychiatrische behandelvormen. Wij interviewden prof. dr. Joost Hutsebaut die aan de wieg stond van GIT-PD.
Waarom moest er een nieuwe behandeling voor persoonlijkheidsstoornissen komen?
In 2008 verscheen voor het eerst een richtlijn voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen in Nederland. Daarmee werd een standaard gezet voor de kwaliteit van zorg waar mensen met een persoonlijkheidsstoornis in feite recht op zouden moeten hebben. Alleen bleek uit onderzoek enkele jaren later dat slechts een heel kleine minderheid ook daadwerkelijk die zorg kreeg. Dat komt omdat de behandelingen die in de richtlijn werden aanbevolen, zoals Dialectische gedragstherapie (DGT), Mentalization-Based Treatment (MBT) of Schematherapie, te duur waren. Ook blijken er in de praktijk allerlei extra voorwaarden gekoppeld te worden aan zulke behandelingen, bijvoorbeeld een bepaald niveau van zelfreflectie, waardoor vooral mensen met een ernstige persoonlijkheidsstoornis weinig toegang kregen tot zulke behandelingen. Het gevolg was dat je een soort van opdeling kreeg: een erg kleine groep van cliënten kreeg toegang tot deze bewezen effectieve specialistische behandelingen, terwijl de erg grote groep met daarin vooral ook mensen met zeer ernstige problemen ‘reguliere zorg’ kreeg. In feite is de situatie nu nog steeds hetzelfde: ook de Zorgstandaard die in 2017 verscheen, wordt nauwelijks geïmplementeerd omdat deze te duur is. Dat is een probleem omdat we ook wel weten uit diverse onderzoeken dat reguliere zorg erg verschillend is, zowel qua opzet als qua kwaliteit. Nu kan je met zo’n situatie verschillend omgaan: je kan toch ijveren om veel meer specialistische behandelingen te gaan implementeren of je kan kijken hoe je de reguliere zorg meer uniform kan maken en een upgrade kan geven. De vraag is echter of de eerste optie haalbaar is. Heel wat goed opgeleide behandelaars vetrekken uit de instellingen, terwijl net daar veel van die moeilijke behandelingen plaatsvinden. Daarom mikt GIT-PD op de tweede optie: hoe kunnen we de bestaande zorg verbeteren? Die keuze wordt ook ingegeven doordat heel wat recentere onderzoeken lieten zien dat wanneer je bestaande zorg beter inbedt, de resultaten daarvan aanzienlijk verbeteren en zelfs gemiddeld genomen niet echt onderdoen voor de resultaten van deze bewezen effectieve behandelingen. We zien GIT-PD dus niet als een concurrent voor DGT, MBT of Schematherapie, wel als een alternatief voor de reguliere zorg.
Wat is GIT-PD en voor wie is het bedoeld?
GIT-PD biedt een behandelkader voor de brede groep van mensen met een persoonlijkheidsstoornis. Wat deze mensen vaak met elkaar gemeen hebben, is dat ze bepaalde kwetsbaarheden hebben die kunnen interfereren met de werkzaamheid van een behandeling. Twee typische voorbeelden zijn: ze kunnen ontregeld raken, waardoor hun gevoeligheid voor allerhande crises toeneemt, en ze ervaren snel wantrouwen en onveiligheid in de therapeutische relatie waardoor er veelvuldige breuken zijn in het contact. Dat zorgt ervoor dat reguliere zorg ook wellicht minder effectief is. We zeggen vaak: door alles wat er in de therapeutische relatie gebeurt (of soms net niet gebeurt), worden behandelaars soms minder goede versies van zichzelf: ze worden minder authentiek of raken geïrriteerd; ze voelen zich onmachtig of angstig en gaan van daaruit handelen. Ook teams zijn vaak minder effectief: ze raken gesplitst of gaan zelf voortdurend ad hoc beleid maken waardoor ze minder betrouwbaar worden. Alle bewezen effectieve behandelingen voor persoonlijkheidsstoornissen hebben strategieën om dit te voorkomen en om te kunnen omgaan met deze kwetsbaarheden. Het mooie is: ze doen dat in feite allemaal ergens ook min of meer op dezelfde manier, los van de verschillende theoretische kaders of specifieke interventies. Ze gaan bijvoorbeeld allemaal uit van een actieve basishouding, ze werken allemaal actief met de therapeutische relatie en met breuken, ze hebben concrete aandacht voor de motivatie van de cliënt en ze hebben strategieën om te kunnen omgaan met heftige emoties. Dit alles geeft een basiskader voor goede zorg. Wat GIT-PD doet is die principes bundelen en zo eenvoudig mogelijk maken, zodat de essentie van een goede behandeling overblijft. GIT-PD heeft daarbij voortdurend aandacht voor de zogenaamde common factors: de gemeenschappelijk werkzame factoren. We trainen daarop, sturen daarop en proberen die steeds te borgen. Onze aanname daarbij is dat behandelaars die binnen het kader van die principes werken, goede zorg zullen leveren, nog los van welke specifieke interventies ze dan doen.
GIT-PD is niet in essentie een programma maar een kader. Dat komt voort uit ons idee dat GIT-PD vooral de bestaande zorg wil verbeteren
Welke principes liggen tegen grondslag aan GIT-PD?
Een deel van de principes van GIT-PD noemde ik al. We gaan in feite uit van drie niveaus: organisatie, team en behandelaar. Die drie niveaus moeten een duidelijk kader hebben. Qua organisatie gaat het bijvoorbeeld over een duidelijke inbedding van het programma. Bijvoorbeeld: als je geregeld samenwerkt met een crisisafdeling of een unit voor verslaving, zorg er dan voor dat de samenwerking goed loopt, bijvoorbeeld doordat de rol van beide partijen goed afgestemd is. Verder is het natuurlijk van belang dat je programma een duidelijk kader heeft: wanneer vinden afspraken plaats? Wat zijn grensoverschrijdingen en hoe gaan we daarmee om, etc.? Op teamniveau hebben we principes geformuleerd die de samenwerking moeten bevorderen, bijvoorbeeld door ervoor te zorgen dat iedereen die betrokken is bij een behandeling gehoord wordt in een evaluatie van de behandeling of bijvoorbeeld door te voorkomen dat er te snel beleid wordt gemaakt terwijl er misschien nog te uiteenlopende meningen bestaan in een team. We stellen daarin voor om een procesbewaker aan te stellen tijdens een teambespreking. Die volgt of het teamproces voldoende soepel verloopt en gaat vragen stellen als dat niet zo is, om daarmee het team weer te helpen uitzoomen. Op behandelaarsniveau gebruiken we de common factors als leidraad: een actieve basishouding van waaruit je echt en authentiek contact maakt, de focus op de samenwerking en relatie, aandacht voor motivatie en consensus over doelen en taken in therapie, focus op emoties etc.
Hoe ziet een GIT-PD programma er concreet uit?
Dat kan variëren. GIT-PD is niet in essentie een programma maar een kader. Dat komt voort uit ons idee dat GIT-PD vooral de bestaande zorg wil verbeteren. De bestaande zorg zal er in verschillende instellingen vaak toch net wat anders uitzien. Deels zal dat ook samenhangen met de concrete doelgroep die er wordt behandeld. In die zin vormt de groep van mensen met een persoonlijkheidsstoornis een erg heterogene groep, zelfs wanneer je ze bijvoorbeeld zou beperken tot mensen met alleen een borderline-persoonlijkheidsstoornis. Het is een illusie te denken dat je met één vast programma tegemoet kan komen aan al die heterogeniteit. Wat GIT-PD in feite stelt, is dat je behandelaar enerzijds wel een kader moet geven, maar dat je ze vooral ook in hun kracht moet laten. Nagenoeg alle behandelaars hebben eerder opleidingen gehad, hebben een eigen stijl, eigen affiniteiten, een eigen achtergrond en eigen ervaringen. Al te vaak nemen we dat af van de behandelaar wanneer we een nieuwe behandeling introduceren, terwijl je daarmee vaak ook een deel van de kracht van deze behandelaar afneemt. Vanuit GIT-PD stellen we dat je dat vooral niet moet doen. Ga dus in je team kijken waar de krachten zitten en baseer daar je concrete programma op. GIT-PD vormt dan in feite niet meer dan de rode draad door deze interventies heen, of de voedingsbodem waarop je die interventies ent. Dat zorgt er dus voor dat GIT-PD er in diverse instellingen vaak net wat anders uitziet. En tegelijk zien we in veel instellingen ook weer gelijkenissen. Zo zien we meestal drie fasen in een GIT-PD traject: een soort van assessment- of contracteerfase, een hoofdfase in de behandeling en een nazorg of boosterfase. Verder zien we dat de hoofdfase vaak modulair is opgebouwd, waarbij de modules vaak gericht zijn op veel voorkomende probleemgebieden bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis, zoals emotieregulatie, zelfbeeld of interpersoonlijke problemen. Ook zien we dat veel van de GIT-PD programma’s ergens een gemeenschappelijk deel hebben in het zorgpad en een meer geïndividualiseerd deel, zoals bijvoorbeeld de inzet van een EMDR module wanneer er sprake is van PTSS-klachten.
Wat maakt GIT-PD anders dan bestaande behandelingen?
Als het goed is, is GIT-PD in feite helemaal niet anders dan andere behandelingen voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis. Wat het denk ik in het algemeen anders maakt, is dat het methodische kader veel minder strak is. De focus ligt niet op een bepaalde methode, maar op principes. GIT-PD laat in die zin meer vrijheid aan de eigenheid van de behandelaar. Het is echt gericht op het empoweren van de behandelaar, terwijl het toch duidelijke handvatten biedt om voldoende te kunnen inspelen op specifieke kwetsbaarheden van mensen met een persoonlijkheidsstoornis.
U kent ons boek GIT-PD in de praktijk. Wat vindt u van dit boek?
GIT-PD in de praktijk
Guidline-informed treatment for personality disorders
door Helga Aalders, Marjolijn Hengstmengel
Prof. dr. Joost Hutsebaut
Prof. dr. Joost Hutsebaut is klinisch psycholoog. Hij werkt bij Tilburg University en bij de Viersprong in zowel een vroeg-interventieprogramma (MBT-early) als in een GIT-PD programma. Hij doet onderzoek naar vroege interventie en assessment van persoonlijkheidspathologie. Binnen het Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen stond hij mee aan de wieg van GIT-PD.
