Casus Bella: vertraagde spraakontwikkeling en afwijkend spelgedrag
Bella is een meisje van 3 jaar en 4 maanden oud. Haar kinderarts verwees haar door naar een polikliniek voor autismespectrumstoornissen (ASS). Bella werd 9 weken te vroeg geboren en ze bereikte mijlpalen in haar vroege ontwikkeling laat, zoals kruipen, lopen en praten. Toen Bella op haar derde verjaardag nog steeds geen zinnetjes kon maken, werden haar ouders bezorgd en bezochten ze een kinderarts.
De ouders van Bella vulden een screeningsvragenlijst in voor autisme bij peuters, waaruit bleek dat Bella naast een vertraagde spraakontwikkeling, ook afwijkend gedrag vertoonde in haar non-verbale communicatie en bij het spelen. De kinderarts verwees Bella door naar een gespecialiseerde polikliniek voor verder onderzoek.
Bella neemt test af
Tijdens hun eerste bezoek aan de kliniek werden bij de ouders van Bella de ADI-R (De Jonge & De Bildt, 2007) en de Vineland Screener 0-6 jaar (Scholte et al. 2008) afgenomen. De psycholoog van de polikliniek stelde op basis van hun gedragsbeschrijvingen vast, dat Bella verschillende vormen van gedrag vertoonde dat past bij een ASS. Er werd besloten om voor nadere diagnostiek de ADOS-2 af te nemen. De ouders van Bella vertelden dat ze voornamelijk in losse woordjes sprak en dit werd door middel van cognitieve en taaltests bevestigd. Het verbale niveau van Bella werd vastgesteld op dat van een kind van 15 maanden oud. De non-verbale vaardigheden waren verder ontwikkeld en lagen op het niveau van een tweejarige. Op basis van Bella’s taalniveau en kalenderleeftijd besloot de psycholoog om Module 1 van de ADOS-2 af te nemen. De vader van Bella was in de kamer aanwezig tijdens de afname van Module 1, haar moeder keek mee vanachter een one-way-screen. Na het cognitieve en taalonderzoek zorgde de psycholoog voor een korte pauze om de kamer in te richten voor de afname.
Afname en scoring
Tijdens de afname van de ADOS-2 gebruikte Bella in totaal vier woorden en kreeg ze een score 3 op onderdeel A1 Algemeen niveau van spontaan gesproken taalgebruik. Hieruit bleek dat het algoritme ‘weinig tot geen woorden’ het meest geschikt was voor Bella. De toegekende scores werden in de bijbehorende kolom op het algoritmeformulier omgezet in algoritmescores. Bella kreeg in totaal een score van 16 voor Sociaal affect (SA) en een score van 6 voor Beperkt en repetitief gedrag (BRG). Haar Totaalscore (SA + BRG) was 22. Dat is hoger dan de Module 1 cut-offscore voor autisme. Bella kreeg dan ook de ADOS-2 classificatie ‘autisme’ toegekend. Vervolgens werd de ADOS-2 Vergelijkingsscore vastgesteld, door Bella’s Totaalscore om te zetten in een Vergelijkingsscore met behulp van de bijpassende kolom op de achterzijde van het algoritmeformulier. De bijbehorende Vergelijkingsscore van 7 geeft aan dat Bella tijdens de ADOS-2 een matig niveau van autismespectrumgerelateerde symptomen laat zien, in vergelijking met kinderen van dezelfde leeftijd en hetzelfde taalniveau met een ASS. Op basis van alle verzamelde informatie kreeg Bella de diagnose autisme.
Het verslag
In het diagnostisch onderzoek van Bella werd de ADOS-2 gebruikt. Dit is een spelobservatie met verschillende activiteiten. Tijdens de activiteiten werd er goed gekeken naar de manier waarop Bella contact maakte, taal en andere vormen van communicatie gebruikte en naar eventueel opvallend (spel)gedrag. Het geobserveerde gedrag werd vervolgens gescoord.
Bella leek de meeste ADOS-2 activiteiten leuk te vinden. Ze gebruikte woordjes als ‘meer’ en ‘doe’ wanneer ze om haar favoriete activiteiten vroeg. Bella werd vooral enthousiast bij het bellenblazen en ze maakte gebaren om de psycholoog te vragen meer bellen te blazen. In een aantal van deze gevallen maakte Bella bovendien oogcontact. Tijdens andere activiteiten maakte Bella echter nauwelijks oogcontact; daar gebruikte ze voornamelijk geluidjes of gebaren wanneer ze de aandacht wilde trekken. Een enkele keer pakte Bella iemand anders’ hand om te communiceren. Tijdens de snack pakte Bella bijvoorbeeld de hand van de psycholoog en legde deze op het bakje met koekjes om aan te geven dat ze hulp wilde bij het openmaken.
Tijdens de afname was het soms moeilijk om Bella te benaderen. Hoewel ze de activiteiten met bellen en met de ballon duidelijk leuk vond, was het veel lastiger om contact met haar te krijgen op andere momenten. Zo wilde Bella tijdens Vrij spel het liefst in haar eentje met het pop-up-speelgoed spelen en was ze weinig ontvankelijk voor pogingen van de psycholoog om met haar te spelen. Ze drukte herhaaldelijk op knoppen van het oorzaak-gevolgspeelgoed en draaide aan de wieltjes van de speelgoedautootjes. Ook toonde ze opvallend sensorisch gedrag, bijvoorbeeld door de bordjes omhoog te houden en ze vanuit haar ooghoeken te bekijken. De vader van Bella vertelde dat ze hetzelfde gedrag ook thuis vertoonde: Bella speelt mee met anderen als het om favoriete activiteiten gaat, maar ze is niet altijd geïnteresseerd in spelen met anderen wanneer ze op haar eigen manier met speelgoed speelt.
Bella vroeg tijdens de ADOS-2 met enige regelmaat om aandacht wanneer ze hulp nodig had. Het duveltje-uiteen-doosje gaf ze aan haar vader om open te maken en de ballon gaf ze terug aan de psycholoog toen ze hem nog eens wilde laten opblazen. Ze zocht geen contact om andere redenen, zoals het laten zien of delen van voorwerpen of om de aandacht te richten op dingen die haar interesseerden. Wel benaderde Bella enkele keren haar vader en strekte haar armen naar hem uit om aan te geven dat ze opgetild wilde worden. Ze vond het leuk om op haar vaders knie te rijden of om door hem ondersteboven te worden gehouden. Op zulke moment lachte ze en fladderde ze met haar armen. Bella liet geen doen-alsof-spel zien tijdens de ADOS-2. Weliswaar hielp ze de psycholoog de kaarsjes in de ‘verjaardagstaart’ te zetten, maar de pop of het verjaardagsfeestje leken haar niet te interesseren. Ze deed het voeren van de babypop niet na; wel dekte ze de baby toe nadat de psycholoog deze in bed had gelegd en Bella een dekentje aanreikte. Ook herhaalde ze ‘slaap lekker’ nadat de psycholoog dit had gezegd.
Uitkomst
De Totaalscore van Bella was hoger dan de autisme cut-offscore en kwam overeen met een ‘autisme’ classificatie. De Vergelijkingsscore wees verder uit dat ze vergeleken met kinderen met een ASS een matig niveau van autismesymptomen vertoonde. Om een definitieve diagnose te stellen, werden de ADOS-2 resultaten vergeleken met alle overige informatie, zoals de resultaten van het ouderinterview (ADI-R ), de uitslagen van de cognitieve en taaltests en informatie van de leidsters van het kinderdagverblijf. Op basis van al deze informatie werd de diagnose autisme gesteld.
Deze casus is afkomstig uit de Nederlandstalige ADOS-2 handleiding. Omwille van de begrijpelijkheid en het belang van de scoringsalgoritmes is de casus op enkele plaatsen aangepast.
