Psychotherapie: een korte geschiedenis

Sigmund Freud

Freud richtte zich op de verborgen of onderdrukte motivaties achter problematisch gedrag. Een aantal van Freuds ideeën is inmiddels relatief goed wetenschappelijk onderbouwd dankzij werk dat later door andere onderzoekers is uitgevoerd. Er valt bijvoorbeeld veel te zeggen voor het concept van verdedigingsmechanismen. Maar het idee dat een conflict tussen driften en de beperkingen die daarop van kracht zijn ten grondslag ligt aan abnormaal gedrag  is veelal ongefundeerd. Bovendien leidde deze visie van Freud ertoe dat therapie primair een kwestie was van diepgaand onderzoek naar gevoelens en gedachten om verborgen motivaties en verlangens bloot te leggen. Er bestaat geen bewijs voor het feit dat dit een veranderproces is met precisie, reikwijdte en diepgang.

Inmiddels zijn er beter onderbouwde, moderne versies van de psychoanalytische traditie de wereld van de evidence-based therapie binnengedrongen. Bij de meeste nieuwe methodes ligt de nadruk op het onderzoeken van huidige gedachten en emoties of interpersoonlijke relaties (soms met inbegrip van de therapeutische relatie zelf), en het juist leren inschatten van de intenties en de geestestoestand van anderen. Voor een aantal van deze methodes is een begin gemaakt met de wetenschappelijke ontwikkeling van evidence-based veranderprocessen.

De humanistische traditie

De humanistische traditie, die deels ontstond als tegenreactie op de vergezochte aspecten van de psychoanalytische theorie, werd halverwege de vorige eeuw heel populair. Deze traditie richt zich op de manier waarop mensen de wereld ervaren, hoe zij zichzelf conceptualiseren en zich tot anderen verhouden, en hoe ze een betekenisvol leven creëren. De centrale thema’s zijn empathie, authenticiteit en zelfbewustzijn. Humanisten als Abraham Maslow, Fritz Perls (Gestalttherapie), Viktor Frankl (Logotherapie) en Carl Rogers richtten zich op het potentieel van mensen, niet alleen op hun problemen. Zij keken naar de hele persoon en naar het geheel aan menselijke ervaringen.

Het probleem van de humanisten was, dat het ze niet goed lukte om consensus te bereiken over hoe hun methodes onderzocht konden worden. Volgens Maslow konden traditionele wetenschappelijke methodes de essentie van de menselijke ervaring niet vangen. Rogers vond onderzoek nodig om zelfbedrog te voorkomen, maar was bang dat als wetenschappelijke principes rechtstreeks gekoppeld werden aan doelbewuste gedragsverandering, ze op manieren konden worden gebruikt die de menselijke vrijheid ondermijnen. Dit maakt duidelijk waarom humanisten nooit echt konden bewijzen dat hun methodes breed effectief waren en waarom ze evenmin een afdoende antwoord op de waarom-vragen hadden. Hun houding gaf humanisten en existentialisten weinig ruimte om aan een adequate wetenschap op het gebied van verandering te werken. Daardoor moet het publiek veel humanistische ideeën zonder bewijs voor waar aannemen, en dat is een hoge prijs om te betalen.

De gedragstherapie

De meeste klinisch psychologen koppelen het begin van de wetenschappelijker benadering van psychologische interventies aan de opkomst van de gedragstherapie en de gedragsmodificatie in de jaren zestig van de vorige eeuw. Dat is niet helemaal eerlijk – de psychoanalyse en de humanistische benadering hadden wel enige wetenschappelijke basis. Maar goed gecontroleerd onderzoek waarmee methodes voor gedragsverandering werden getoetst was een innovatie die geïntroduceerd werd door eerste golf van gedragstherapeuten.
Het werk van de behavioristen onder leiding van Skinner bestond in de kern uit het aantonen van hoe groot de kans was dat gedragspatronen meer of minder optraden op basis van de consequenties die erop volgden. De relaties tussen omgeving, acties en uitkomsten noemen behavioristen ‘contingenties’. Andere vleugels van de gedragstherapeutische beweging baseerden zich meer op de principes van de klassieke conditionering van de Russische fysioloog Ivan Pavlov. De hiervoor beschreven principes werden door de eerste gedragstherapeuten op mensen toegepast.

Zij probeerden bijvoorbeeld ontspanning te koppelen aan de geleidelijke blootstelling aan beangstigende gebeurtenissen, in de hoop dat die koppeling de angst zou doen afnemen en natuurlijker gedrag mogelijk zou maken. Dit was de kern van een effectieve nieuwe psychotherapeutische techniek die systematische desensitisatie heette: mensen met een fobie stelden zich geleidelijk steeds meer beangstigende beelden voor terwijl ze ontspannen bleven dankzij methodes voor spierontspanning. In de hoogtijdagen was desensitisatie de meest bestudeerde psychotherapeutische methode op onze planeet. Het werkte vaak (en nog steeds), maar het wordt tegenwoordig nog maar zelden gebruikt omdat het uiteindelijk de waarom-test niet wist te doorstaan.

Onderzoek toonde aan dat het ontspanningsgedeelte van de behandeling niet belangrijk was. Alleen exposure hielp, zelfs als die puur in iemands verbeelding plaatsvond door hem of haar te vragen een bron van angst te visualiseren. Tegenwoordig maken psychologen uitgebreid gebruik van exposure (in de verbeelding, via virtual reality of in het echte leven), maar doorgaans zonder relaxatie en de andere attributen van desensitisatie. We weten ook nog niet helemaal zeker waarom dát werkt, maar de ontwikkelaar van desensitisatie, de inmiddels overleden Zuid-Afrikaanse psychiater Joseph Wolpe, verdient enorm veel krediet omdat hij heel serieuze pogingen heeft gedaan om antwoorden te vinden.

Golven van gedrags- en cognitieve therapieën

Het hierboven beschreven tijdperk van behaviorisme staat ook wel bekend als de Eerste Golf van de gedrags- en cognitieve therapieën. Principes die ontwikkeld waren via werk met dieren werden systematisch getest op menselijke cliënten. Er werden zo een aantal effectieve methodes voor gedragsmodificatie ontwikkeld die tot op de dag van vandaag op de lijst van evidence-based procedures staan. Wat zo mooi aan de behavioristische psychologie was en nog steeds is, is de focus op veranderprincipes met een hoge mate van precisie, reikwijdte en diepgang. Maar de behavioristen van destijds konden de complexiteit van de menselijke gedachten en de rol ervan bij ons gedrag niet adequaat verklaren. Veel mensen schreven het behaviorisme daarom af omdat het geen goede verklaring wist te bieden voor de menselijke cognitie.

De gedragstherapie was nog geen decennium oud toen Aaron Beck, Albert Ellis en anderen het voortouw namen bij de ontwikkeling van CGT. De centrale focus van deze Tweede Golf van het behaviorisme was het rechtzetten van het onvermogen om een goede verklaring te bieden voor de sturende rol van onze gedachten bij ons gedrag. CGT gooide de gedragstherapeutische methodes niet overboord, maar integreerde vrijwel alle eerdere werkwijzen, zoals geleidelijke blootstelling aan bronnen van angst om fobieën te genezen (exposure). Bovendien werden er veel werkwijzen toegevoegd die gericht waren op verandering van de inhoud van gedachten. Deze nieuwe methodes zouden het hart en de ziel van CGT gaan vormen.

De kern van de theorie luidde dat niet-helpende gedachten tot niet-helpende emoties leiden, die op hun beurt aanleiding geven tot abnormaal gedrag. Bij hun pogingen om niet-helpende gedachten te veranderen vroegen CGT-pioniers hun cliënten wat ze dachten en probeerden zij vervolgens op basis van verschillende theoretische ideeën de gedachten aan te pakken die in hun ogen pathologie bevorderden. De basismethode was als volgt: patiënten moesten hun gedachten en emoties rationeel benaderen, het bewijsmateriaal ervoor en ertegen onderzoeken en vervolgens doelbewust een nieuw standpunt innemen dat consistent was met het bewijs, en dus relatief accuraat.

Het onderliggende idee van CGT was logisch en duidelijk, en dat droeg bij aan de aantrekkingskracht.

Terwijl de gedragstherapie gebaseerd was op duizenden zorgvuldige experimentele onderzoeken naar leerprocessen in dierenlaboratoria die een grote precisie en reikwijdte hadden, was bij CGT het begrip van hoe de geest werkt primair gebaseerd op gesprekken met cliënten en op door hen ingevulde vragenlijsten. Er was niet eens een vastomlijnde definitie van het begrip ‘gedachte’! De laboratoriumwetenschap was nog steeds niet bij machte om een adequate verklaring te bieden voor de menselijke conditie, en de CGT-gemeenschap wist niet hoe zij dat gat moesten dichten.

Maar CGT-methodes leveren wél goede resultaten op. Wat CGT aan gedragstherapie toevoegde, was inzicht in hoe gedachten ons gedrag kunnen beheersen. Maar men zag ook dat de cognitieve verandering die volgens CGT cruciaal was, in de praktijk na veranderingen in stemming of gedrag kwam, niet ervóór. Hoe we ons voelden en wat we deden leek soms niet-helpende gedachten in de hand te werken in plaats van andersom, en daar had CGT niet zo één-twee-drie een verklaring voor. Toen het op de waarom-vragen aankwam, begon de Tweede Golf te wankelen, en daar zijn de meeste CGT-onderzoekers het tegenwoordig tot op zekere hoogte over eens.

Een breed scala aan onderzoeken heeft uitgewezen dat CGT doorgaans niet werkt op de manier zoals oorspronkelijk werd beweerd, niet consistent althans. Heel grote en heel zorgvuldig uitgevoerde onderzoeken hebben aangetoond dat de resultaten van CGT niet wezenlijk veranderen met pogingen om gedachten te weerleggen en te wijzigen. Sterker nog: cognitieve methodes om gedachten te veranderen, bijvoorbeeld door depressieve mensen aan te moedigen om actiever te zijn, kunnen zelfs afbreuk doen aan de impact van de gedragstherapeutische methodes, terwijl die nog steeds onderdeel zijn van CGT! We weten nu dat de positieve effecten van CGT voornamelijk te danken zijn aan de gedragstherapeutische componenten. Op veel gebieden ontbreekt overtuigend bewijs van de waarom-antwoorden binnen de traditionele CGT. Deze benadering voldoet niet aan de norm voor een veranderproces met precisie, reikwijdte en diepgang, ook al is het nog steeds de gouden standaard in de psychologie.

Veel onderzoekers en therapeuten hebben er nog steeds moeite mee om de implicaties van deze bevindingen over de beperkingen van CGT te accepteren, maar er is een grote transitie gaande doordat veel CGT-onderzoekers CGT zelf steeds dichter naar ACT toe schuiven, een transitie die de afgelopen jaren is ingezet en zich nu razendsnel voltrekt. De periode van transformatie die we de laatste vijftien jaar hebben doorgemaakt staat ook wel bekend als de Derde Golf van cognitieve en gedragstherapeutische therapieën.

De belangrijkste verschuiving is die van een focus op wat je denkt en voelt naar op hoe je je verhoudt tot wat je denkt en voelt. Specifieker gezegd ligt de nieuwe nadruk op afstand leren nemen van wat je denkt, er notitie van nemen en je openstellen voor wat je ervaart. Deze stappen voorkomen de schade die pogingen om onze gedachten of gevoelens te vermijden of te beheersen ons toebrengen en geven ons de kans om onze energie te richten op het nemen van positieve acties die ons leed kunnen verlichten.