BDI-2™: Um instrumento de referência para a avaliação da sintomatologia depressiva

O BDI-2™ é um instrumento de autorrelato composto por 21 itens que permitem avaliar a frequência e a intensidade da sintomatologia depressiva em adolescentes e adultos. Pode igualmente contribuir para o rastreio de uma eventual perturbação depressiva, nomeadamente, em estudos de natureza epidemiológica. 

A segunda edição da prova, publicada nos Estados Unidos da América em 1996, foi desenvolvida para avaliar sintomas que correspondem aos critérios de diagnóstico das perturbações depressivas listadas no Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais da Associação Psiquiátrica Americana (DSM-IV, 1994). Apresenta alterações em alguns dos itens face às versões anteriores, nomeadamente de forma a incorporar sintomas típicos das depressões mais graves. Os itens que avaliam alterações nos hábitos de sono e no apetite foram também modificados de forma a permitir avaliar quer o aumento, quer a diminuição.

A forma portuguesa pode ser aplicada a jovens adultos e adultos dos 18 aos 65 anos em contextos de avaliação clínica ou de investigação. A maior parte das pessoas não demora mais de 10 minutos a responder ao teste. 

A aplicação pode ser individual ou coletiva e em formato papel-e-lápis ou online. A aplicação e cotação são realizadas na plataforma online Hogrefe Testsystem (HTS).

Nos 35 anos após a sua publicação, em 1961, o BDI tornou-se um dos instrumentos mais amplamente aceites e utilizados para avaliar a gravidade dos sintomas depressivos em pacientes e para rastrear possíveis casos de depressão em amostras comunitárias. 

Os 21 itens da forma original do BDI foram construídos fundamentalmente com base na descrição que pacientes com depressão faziam dos seus sintomas. Estas observações foram organizadas de forma sistemática em 21 itens/grupos sintomáticos. Cada item foi preparado através da inclusão de diversas afirmações alternativas, refletindo diferentes níveis de gravidade. Era cotado numa escala de 4 pontos, variando de 0 a 3, em função da gravidade. 

A partir dos anos 70 do século XX, Aron Beck e colegas começaram a utilizar uma versão modificada do BDI, que eliminava formulações alternativas para o mesmo nível de gravidade em cada grupo sintomático. O número de opções de resposta foi limitado a quatro alternativas para cada item e foram efetuadas modificações menores na redação de diversos itens. Em 1987, foi publicado um manual técnico para uma forma modificada, o BDI-IA. 

A investigação foi evidenciando que os itens do BDI não estavam totalmente em acordo com os critérios de diagnóstico das perturbações depressivas dos manuais de classificação internacionais, nomeadamente do DSM. Por exemplo, o BDI avaliava a diminuição do apetite, mas não o aumento, e algumas pessoas com depressão, especialmente com depressões “atípicas”, evidenciam aumento do apetite. O BDI também não tinha itens que avaliassem explicitamente a atividade psicomotora e a agitação.

A publicação do DSM-III-R e, sobretudo, do DSM-IV, evidenciou a necessidade de uma nova medida que avaliasse sintomas de forma consistente com os critérios de diagnóstico das perturbações depressivas. Acrescia que alguns dos sintomas avaliados pelo BDI original que eram geralmente observados em pacientes hospitalizados por longos períodos, como a perda de peso e as preocupações somáticas, tornaram-se gradualmente menos úteis para avaliar a gravidade da depressão em pacientes em ambulatório ou internados por períodos curtos. 

Os itens da forma portuguesa evidenciam uma elevada consistência interna e estabilidade temporal. O coeficiente alfa de Cronbach variou entre .90 e .91 em diferentes amostras (normativa, de estudantes, da comunidade e clínica). Adicionalmente, a prova evidenciou uma boa estabilidade teste–reteste com um intervalo de uma semana, tendo-se obtido uma correlação de .87 entre os resultados das duas aplicações. 

No que respeita a análise de itens, as correlações item-total corrigidas foram sempre superiores a .40. Verificou-se também, genericamente, que as quatro opções de resposta de cada item se encontram adequadamente ordenadas em função da intensidade do autorrelato da depressão.

Obtiveram-se também indicadores de validade concorrente e de validade referenciada por um critério da versão portuguesa. 

Numa amostra comunitária de 200 indivíduos, o valor de correlação do resultado no BDI-2™ com o resultado na CES-D foi de .72. Comparou-se também o resultado médio obtido pela amostra normativa de 404 indivíduos com o resultado médio obtido por uma amostra de 93 indivíduos com um diagnóstico de perturbação depressiva. 

Os indivíduos com perturbação depressiva apresentaram resultados significativamente mais elevados do que os indivíduos da amostra normativa, com uma diferença de grande magnitude. As diferenças foram igualmente significativas quando se consideraram os itens individualmente, apresentando magnitudes do efeito moderadas a fortes. A diferença nos resultados globais entre as duas amostras manteve-se significativa e de elevada magnitude, depois de controlado o efeito do género, da idade e da escolaridade (η² = .332).

Para estabelecer um ponto de corte para a versão portuguesa do BDI-2 foi realizada uma análise ROC, utilizando a presença de uma perturbação depressiva como critério e recorrendo às amostras normativa e clínica. A análise revelou uma boa capacidade do BDI-2™ para discriminar indivíduos com e sem perturbação depressiva (AUC = 0.879). 

O ponto de corte estabelecido apresentou uma sensibilidade de 83.9% e uma especificidade de 79.6%.

A grande vantagem de utilizar instrumentos clínicos estandardizados para avaliar sintomas depressivos é a possibilidade de mensuração e de quantificação, obtendo uma estimativa precisa da intensidade da sintomatologia depressiva, nomeadamente comparando o resultado dos indivíduos avaliados com os resultados de um grupo normativo.

Esta comparação permite situar os scores obtidos numa distribuição de resultados relativa ao autorrelato da depressão. Naturalmente que a aplicação de um questionário como o BDI-2™ não permite por si só efetuar um diagnóstico de uma perturbação depressiva. 

Um resultado elevado, que se afasta significativamente da média da amostra normativa ou que se situa acima do ponto de corte, num instrumento clínico como o BDI-2™, para além de poder indicar a presença de uma perturbação depressiva, pode igualmente indicar mal-estar geral (distress), uma reação situacional à adversidade, consciência de um sofrimento, no limite, normativo ou, ainda, a presença de um estilo de resposta de relato exagerado. 

Mas a utilização de questionários como o BDI-2™ tem ainda outras vantagens importantes, por exemplo, quando comparada com a realização de entrevistas clínicas, nomeadamente entrevistas estruturadas. Os questionários podem ser respondidos num período relativamente curto, apresentam uma cotação objetiva, não dependente do examinador e apresentam, quando tecnicamente bem construídos e validados, níveis adequados de fiabilidade e validade. 

As entrevistas estruturadas de diagnóstico permitem avaliar critérios de diagnóstico em função de um manual de classificação, mas paralelamente são exigentes ao nível da formação/treino, são longas e podem requerer, em alguns casos, mais do que um avaliador. Algumas permitem pouca flexibilidade da parte do avaliador, podendo, dada a sua estrutura e duração, suscitar atitudes negativas das pessoas entrevistadas. 

Existem diversos instrumentos breves de avaliação da sintomatologia depressiva. Uma das vantagens do BDI-2™ é que os seus itens estão em acordo com os critérios de diagnóstico das perturbações depressivas de um dos principais manuais de diagnóstico psicopatológico, o DSM.

Acresce que a prova tem uma forte aceitação e utilização no panorama internacional e inúmeros estudos que confirmam a sua validade. Talvez a sua principal dificuldade esteja associada ao formato dos itens, que pode ser difícil de acompanhar para indivíduos com menor escolaridade. 

Na prática clínica, para além de interpretar o resultado global, expresso em nota T (e/ou comparar o resultado bruto diretamente com o ponto de corte), o psicólogo pode, num segundo nível de análise e, independentemente do resultado total, olhar para as respostas aos itens individualmente e identificar eventuais padrões sintomáticos. 

Será porventura útil observar que sintomas em particular o examinando reporta e a sua intensidade, se é ligeira, moderada ou grave. Adicionalmente e, especificamente, quando a resposta é diferente de 0 nos itens que avaliam as alterações do sono e/ou do apetite, o examinador poderá verificar não apenas a gravidade das alterações, mas também o sentido dessas alterações, insónia ou hipersonolência e/ou anorexia ou hiperfagia. 

 Por outro lado, o BDI-2 tem um item que avalia especificamente a ideação suicida. Pontuações diferentes de zero, especialmente de nível 2 ou 3, constituem um indicador clínico que requer uma avaliação adicional e mais aprofundada da ideação e do risco suicidário."